Общие принципы хирургического лечения болезней мочеиспускательного канала. Лечение в послеоперационном периоде

15 Февраля в 8:56 1295 0


В комплексном лечении больных с болезнями мочеиспускательного канала ведение послеоперационного периода имеет очень большое, а иногда и решающее значение. Недостаточно внимательное отношение к больному после операции, малейшие отклонения в его лечении могут явиться причиной возникновения того или иного осложнения и рецидива заболевания. В таких случаях сложные и кропотливые операции оказываются напрасными. Успех лечения зависит не только от предоперационной подготовки и тщательного выполнения всех этапов восстановительных операций, но и от строжайшего соблюдения правил ведения послеоперационного периода.

Важное значение в послеоперационном периоде имеют предотвращение вредного влияния мочи на раневой процесс и эффективная борьба с мочевой инфекцией. Хорошо известно, что ни катетер, ни надлобковый дренаж мочевого пузыря, ни одновременное их применение не обеспечивают полной эвакуации мочи и не предотвращают попадания ее в мочеиспускательный канал, а следовательно, и в рану. Широкое применение антибиотиков разного спектра действия не гарантирует от развития инфекции. В связи с этим не случайно А. С. Портной (1989) утверждает, что послеоперационная мочевая инфекция остается серьезной проблемой и до настоящего времени».

Абсолютно надежное предотвращение мочевой инфильтрации и эффективное иротивомикробное действие обеспечивает применение созданного мною отсасывающею аппарата (рис. 2.1) с одновременным постоянным промыванием мочевого пузыря антисептической жидкостью или простой промывной системы. Отсасывающий аппарат состоит из четырех сосудов: 1 — сосуд емкостью 5—6 л для создания вакуума, который наполняют водой и герметично закрывают; 2 - сосуд для приема мочи емкостью 2-3 л, соединенный с первым сосудом трубкой; 3 - сосуд емкостью 3-4 л, наполненный антисептической жидкостью и сверху накрытый стерильной ватно-марлевой салфеткой; 4 — сосуд для сбора воды, вытекающей из первого сосуда. Первый и третий сосуды устанавливают на прикронатный столик у постели больного, а второй и четвертый — на полу.

Отсасывающий аппарат (схема). Объяснение в тексте
Рис. 2.1. Отсасывающий аппарат (схема). Объяснение в тексте

Отсасывающий аппарат подготавливают к работе следующим образом. Трубку «в» соединяют с первой надлобковой трубкой (I) и катетером, а трубку «г» — со второй надлобковой трубкой (И). Открывают зажим Мора первого сосуда (з) так, чтобы вода вытекала со скоростью 50—60 капель в минуту, а затем, ослабляя зажим Мора, пережимающий трубку «г», пускают антисептический раствор со скоростью 30—40 капель в минуту. Количество капель контролируют с помощью капельницы (к). Таким образом, из третьего сосуда в мочевой пузырь за 1 мин поступает 30—40 капель антисептической жидкости, которая орошает пузырь, смешивается с поступающей из мочеточников мочой и тотчас отсасывается в приемник.

Аппарат работает исправно, и в течение суток требуется лишь периодический контроль за ним: необходимо добавить воду в первый сосуд и антисептическую жидкость в третий, удалить йоду из четвертого и промывную жидкость с мочой из второго сосуда. Аппарат не нуждается в особой регулировке, так как в случае отсутствия мочи в пузыре или усиления вакуума ускоряется выделение антисептической жидкости из третьего сосуда, который сообщается с атмосферным воздухом, вследствие чего предотвращается развитие избыточного отрицательного давления.

Аппарат удобен и для быстрого промывания мочевого пузыря, которое проводят один раз в сутки. С этой целью полностью открывают зажим Мора на трубке «а» (з1), и вода начинает вытекать толстой струей. Тотчас полностью открывают и зажим Мора на трубке «г» (з2). При этом жидкость из третьего сосуда поступает в мочевой пузырь струей и быстро отсасывается в приемник, увлекая за собой слизь и кровяные сгустки.

Правда, слизи и сгустков крови при таком ведении послеоперационного периода бывает чрезвычайно мало: кровяные сгустки вымываются сразу после операции, а для образования слизи при постоянном промывании н отсасывании мочи нет условий. На катетере и надлобковых трубках соли не откладываются. Еще в 1957 г. на 486-м заседании Московского общества урологов, выступая по поводу моего доклада, А. П. Фрумкин отметил, что метод отсасывания очень эффективен и его необходимо применять и в других клиниках.

К сожалению, повсеместное внедрение активных методов отведения мочи еще остается нерешенной проблемой. С целью активного отсасывания мочи и промывной жидкости могут быть использованы отсасывающие аппараты других систем, в том числе и электрические. Давно стоит вопрос о промышленном производстве таких электроотсосов с автоматической регуляцией их работы.

В последние 24—25 лет мы вынужденно чаше применяем промывную систему, которая проще и требует меньше забот по уходу. Правда, при этом теряется положительное действие вакуума. Вследствие постоянного тока жидкости через мочевой пузырь моча разбавляется во много раз, в результате чего снижается ее отрицательное действие, и эвакуируется наружу через трубку, минуя раневую поверхность.

Промывная жидкость, содержащая антисептик или антибиотик, оказывает также противомикробное действие: применяемый для промывания антисептик или антибиотик действует на микрофлору как химический агент, а постоянный ток жидкости служит физическим антисептиком. При применении отсасывающего аппарата выраженное противомикробное действие оказывает вакуум, который в настоящее время широко применяют в гнойной хирургии.

Постоянное промывание мочевого пузыря после операции кроме того, исключает скопление в нем крови и слизи, а также полностью исключает отложение солей на дренажных трубках и катетере. С 1955 г., когда я начал применять методы активного отведения мочи, ни у одного больного не отмечено даже признаков солей на извлекаемых дренажных трубках или катетерах. Ни у одного больного мы не наблюдали тяжелых циститов. Между тем А. А. Русанов (1953) писал: «Нам часто приходилось наблюдать явления тяжелого цистита, развившегося у больных после наложения надлобкового свища.



По данным патологоанатомических вскрытий, из 40 наблюдавшихся нами больных умерших от сепсиса после наложения надлобкового свища, тяжелые явления цистита, вплоть до гангрены слизистой, отмечены у 17, причем у 6 больных они сопровождались тяжелой мочевой инфекцией». Следует отметить также, что такое ведение послеоперационного периода дает огромную экономию перевязочного материала. Больных, как правило, перевязывают на следующий день после операции, затем повязки остаются сухими до удаления дренажей. При такой системе отведения мочи устраняется запах мочи, поскольку она не только разбавляется, но тотчас же выводится наружу в специальные сосуды. Промокание повязок мочой фактически исключается.

Устройство для постоянного промывания мочевого пузыря очень простое (рис. 2.2). Оно состоит из стерильной банки с антисептической жидкостью и силиконовой трубки, прерывающейся капельницей. Трубку, идущую от стерильной банки с раствором антисептика, соединяют с одной из надлобковых трубок, оставленных в мочевом пузыре. Вторую надлобковую трубку и катетер удлиняют и опускают в сосуд, предназначенный для приема мочи. Скорость вытекания раствора антисептика из сосуда должна составлять - 10-50 капель в минуту.

Промывная система (схема)
Рис. 2.2. Промывная система (схема)

В случае необходимости можно обеспечить более интенсивное и даже струйное промывание. Аналогичные системы применяли Lutzeyer (1956) после аденомэктомии, подсоединявший к катетеру специальный наконечник, с помощью которого можно было промывать мочевой пузырь в течение длительного периода времени, и Alberchl (1958), использовавший после операций на мочевом пузыре приливно-отливной дренаж.

По завершении операции в операционной или в палате к более топкой надлобковой трубке подсоединяют обычную одноразовую систему для внутривенных вливаний, соединяют ее с закрытым флаконом, заполненным антисептической жидкостью, н начинают введение этой жидкости » мочевой пузырь. Антисептическая жидкость смешивается с мочой и оттекает из мочевого пузыря по второй, более широкой, надлобковой трубке и катетеру (их можно соединить тройником) в сосуд для приема мочи, устанавливаемый на полу.

В качестве антисептической жидкости мы чаше всего применяем раствор фураинлииа 1 : 5000. В последнее время нередко используем 2% раствор борной кислоты и растворы различных антибиотиков, предварительно определив характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. В случае необходимости можно применять подкисленные растворы или. наоборот, растворы, имеющие щелочную реакцию.

Рекомендуемая система активного отведения мочи не только полностью предотвращает развитие мочевой инфильтрации и оказывает ряд других положительных влияний, но и позволяет врачу регулировать течение раневого процесса, в частности целенаправленно менять лекарственные средства для промывания мочевого пузыря.

Применение отсасывающего аппарата или промывной системы значительно улучшает течение послеоперационное периода: повязки, как правило, остаются сухими, полностью исключается опасность мочевой инфильтрации тканей, уменьшаются количество осложнений и продолжительность пребывания больного в стационаре. Постоянное и полное отсасывание мочи способствует асептическому заживлению ран мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и брюшной стенки. Особенно выраженное благоприятное влияние активное отведение мочи оказывает на течение послеоперационного периода у больных с тяжелыми циститами, остеомиелитами лобковых костей и промежностными свищами.

С 1-го дня после операции мы назначаем всем больным лекарственную терапию, объем и характер которой зависят от состояния больного и тяжести перенесенного вмешательства. В течение 3—5 дней (при наличии показаний более длительно) больные получают антибиотики в небольших дозах с учетом чувствительности микрофлоры. Вместо антибиотиков можно применять водорастворимые сульфаниламидные препараты. Более интенсивную противомикробную терапию проводят при возникновении осложнений, которые наблюдаются довольно редко.

Все больные продолжают получать лечение, начатое до операции, в частности метилурацил. Он не только оказывает положительное и разностороннее воздействие на течение раневого процесса и защитные силы больного, но и в значительной мере нейтрализует отрицательное влияние антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Если до операции после индивидуального подбора был назначен другой иммуномодулятор или антиоксидант, то его продолжают применять и в послеоперационном периоде.

С первых дней после операции больные получают отвар шиповника, желательно назначать клюквенный морс. Объем лекарственной терапии расширяют при соответствующих показаниях: появлении бронхита, воспаления легких, повышении показателей свертывающей системы крови, явлениях почечной недостаточности и др. Сведения о времени удаления катетера, отключения промывной системы и других моментах ведения послеоперационного периода будут приведены в соответствующих статьях.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия