Лечение эписпадии. Операция Отта

15 Февраля в 20:26 1709 0


Операция Отта. Д. В. Кан и О. Б. Лоран (1980) с успехом производят пластику мочеиспускательного канала по Отту. В мочевой пузырь вводят катетер № 16—18 по Шарьеру. Делают два параллельных разреза, а затем их проксимальные края сшивают. Д. О. Отт (1894) производил разрезы по краям уцелевшего мочеиспускательного канала, а Д. В. Кан делал их, отступя 0,2—0,3 см, и продолжал позади шейки мочевого пузыря, чем существенно усовершенствовал операцию.

Операция Савостнцкого—Юнга—Диса. В надлобковой области по средней линии послойно рассекают ткани до мочевого пузыря (если нет расхождения симфиза, то его рассекают), переднюю стенку которого, а также шейку и начальный отдел мочеиспускательного канала по возможности мобилизуют (разъединяют сращения с лобковыми костями). Затем по средней линии рассекают переднюю стенку мочевого пузыря и сохранившуюся часть мочеиспускательного канала (рис. 4.10).

Операция Савостицкого—Юнга—Диса
Рис. 4.10. Операция Савостицкого—Юнга—Диса

Из шейки мочевого пузыря с захватом стенки мочеиспускательного канала иссекают два треугольных лоскута, которые в основном состоят из рубцовой ткани. После иссечения лоскутов создаются условия для значительного сужения широкой шейки мочевого пузыря и воронкообразного мочеиспускательного канала.

Двумя параллельными разрезами, которые производят на таком расстоянии один от другого, чтобы из оставшейся полоски можно было сформировать мочеиспускательный канал, от намеченного уретрального лоскута кверху рассекают стенку мочеиспускательного канала, а затем стенку мочевого пузыря до середины расстояния между межмочеточниковой складкой и выходом из мочевого пузыря. От этого уровня разрезы ведут горизонтально до края раны шейки мочевого пузыря. Лоскуты на всю толщину стенки иссекают.

На заднюю стенку мочеиспускательного канала и мочевого пузыря укладывают катетер или силиконовую трубку с множеством отверстий на пузырном конце. По краю мочеиспускательного канала двумя расширяющимися разрезами рассекают слизистую оболочку у основания образовавшихся лоскутов и удаляют ее с этих лоскутов. Узловыми швами сшивают переднюю стенку мочевого пузыря, оставив в его просвете двойную дренажную трубку. Швы продолжают книзу и формируют мочеиспускательный канал.

Освобожденные от слизистой оболочки треугольные лоскуты укладывают один на другой и подшивают, укрепляя тем самым замыкающий аппарат мочевого пузыря. Затем послойно ушивают рану на передней брюшной стенке и в преддверии влагалища. Предварительно иссекают кожные рубцы в области лонного сочленения и, ушивая рану, создают спайку больших половых губ — устраняют зияние половой щели.

Операция Державина. Предложенная В. М. Державиным (1966) операция технически проще и, по мнению И. П. Шевцова и Н. С. Левковского (1986), у 80% больных дает хорошие результаты. Доступ к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу осуществляют так же, как и при операции Савостицкого—Юнга—Диса, с таким же последующим рассечением передней стенки мочевого пузыря и сохранившейся передней стенки мочеиспускательного канала, мобилизацией шейки пузыря и проксимальных отделов мочеиспускательного канала.

Суть операции заключается в продольном гофрировании шейки мочевого пузыря и начальной части мочеиспускательного канала: погружными швами, которые накладывают в два-три ряда, мышцы мочепузырного треугольника перемещают на переднюю поверхность шейки мочевого пузыря, создавая сфинктер и шейку. С этой целью в уретральный желоб укладывают катетер с множественными отверстиями на пузырном конце и сшивают края раны мочевого пузыря, погружая при завязывании нитей стенку пузыря шириной около 3 см (рис. 4.11).

Операция Державина
Рис. 4.11. Операция Державина

Швы начинают у верхнего края раны, оставляют в пузыре сдвоенную дренажную трубку и продолжают их книзу по направлению к мочеиспускательному каналу, а затем накладывают швы и на края его стенок. Особенно тщательно надо накладывать швы в области шейки мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента. Продольное гофрирование стенки мочевого пузыря дополняют наложением второго ряда швов, который должен обеспечить прилегание сшиваемых стенок в области пузырно-уретрального сегмента к катетеру.

И. Ахмеджанов и И. Б. Осипов (1986) с 1960 по 1984 г. произвели операции 46 детям с тотальной эписпадией (35 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 3 до 14 лет; 37 из них операции сделали по Державину и 9 — по Савостицкому — Юнгу — Дису. Авторы добились полного восстановления замыкающего аппарата у 25 больных, оперированных по Державину, и у 3 — по Савостицкому—Юнгу—Дису. Повторную сфинктеропластику при неудачах производили по Державину в собственной модификации. Авторы утверждают, что емкость мочевого пузыря менее 50 мл является противопоказанием к выполнению операции Державина. И. Т. Трегуб (1976), Н. С. Самойлова и О. А. Турчин (1980) также положительно оценивают результаты операции Державина.

Однако последние авторы в заключении своей работы пишут: «В последние годы при лечении больных экстрофией мочевого пузыря мы сразу отводим мочу в кишечник при помоши везнко-сигмоанастомоза по Майдлю—Михельсону, так как ранее произведенные восстановительные операции были безуспешными». Правда, необходимо отметить, что это не лучший выход в трудных ситуациях. Нет основания описывать технику других хирургических вмешательств, применяемых при эписпадии у женщин и девочек, поскольку две приведенные выше операции наиболее рациональные.

При безуспешности попыток устранить недержание мочи может встать вопрос о деривации мочи в сигмовидную ободочную или прямую кишку. Эти операции необходимо производить в исключительных случаях при отсутствии эффекта от органосохраняющих операций. Пересадку мочеточников в кишку без предварительных настойчивых попыток произвести восстановление мочеиспускательного канала и устранить недержание мочи следует считать ошибкой. Приведу уникальное наблюдение восстановления ьормального мочеиспускания у женщины с эписпадией через 10 лет после пересадки мочеточников в сигмовидную ободочную кишку.

Больная К., 37 лет. 10 лет назад была произведена пересадка мочеточников в кишку по поводу недержания мочи, обусловлеииого аномалией развития мочеиспускательного канала. Недержание мочи прекратилось, состояние больной значительно улучшилось. Она вышла замуж. Однако через 2—3 мес после операции наступил парез сфинктера прямой кншки, в результате чеге возникло недержание мочи и кала. Напрашивался вывод о невозможности выполнения каких-либо восстановительных операций. Однако по настоянию больной 10.10.63 г. она была госпитализирована в нашу клинику.

Объективно: больная ниже среднего роста, пониженного питания, бледная, замкнутая, но на вопросы отвечает подробно и ясно. Патологических изменений внутренних органов не обнаружено. Между пупком и лобком тонкий послеоперационный рубец. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа отрицательный, слева слабоположительный.

Большие половые губы не закрывают половую щель и значительно расходятся у лобка, где видно углубление, соответствующее дефекту кости в области лонного симфиза. Клитор отсутствует, наружное отверстие мочеиспускательного канала размером 2 х 1 см имеет щелевидную форму (наибольший размер в поперечном направлении), свободно пропускает палец, проникающий в пустой мочевой пузырь. Стенка мочеиспускательного канала атоиична, легко растягивается, и если бы не болевые ощущении, то он свободно пропустил бы два пальца. Верхняя стенка мочеиспускательного канала уходит под лоно и спаяна с ним — состояние, соответствующее субсимфизарной эпнепадин.

Задний проход закрыт, но при введении пальца легко растягивается, тонус его резко понижен. Периодически задний проход зияет и совсем не охватывает введенный палец. Во время исследования зловонное содержимое прямой кишки вытекает наружу. Это состояние мы объяснили истощением функции сфинктера прямой кишки (состояние пареза) под влиянием раздражающего действия мочи на нервные элементы прямой кишки н частых позывов.

При произвольном сжимаиин сфинктера прямой кишки замечено изменение формы наружного отверстия мочеиспускательного канала и некоторое уменьшение его просвета, что позноляло предположить частичное сохранение элементов замыкающего аппарата мочеиспускательного канала.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка бледная, лишена складок, сверху поступают жидкие каловые массы, затрудняющие исследование. Устья мочеточников обнаружить не удалось.

На цистограмме виден мочевой пузырь обычной формы, но небольших размеров, вметающий 40—50 мл жидкости (наружное отверстие мочеиспускательного канала сдавлено пальцами). На экскреторной урограмме обнаружена эктазня чашечек, лохаиок и мочеточников, имеющих извитую форму.



Перед нами встал вопрос о выборе методики операции. Можно было укрепить сфинктер прямой кишки с помощью пластической операции. Однако эффекта от такой операции ждать трудно, так как без устранения причины, вызвавшей истощение сфинктера, нет оснований надеяться на искусственный сфинктер. Если бы даже удалось создать мощный сфинктер прямой кишки, ликвидирующий недержание кала и мочи, то в этом случае повысилось бы давление в прямой кишке, возникли условия для забрасывания кишечного содержимого в мочевые пути, развился тяжелейший пиелонефрит и наступила смерть больной.

Не вызывал сомнения тот факт, что жизнь больной, у которой наблюдались признаки хронической почечной недостаточности вследствие пиелонефрита, обеспечивалась несостоятельностью замыкающего аппарата прямой кишкн. Можно было сформировать мочевой пузырь из тонкой кишкн, трансплантировать мочеточники в созданный «пузырь» и поместить последний рядом с прямой кишкой таким образом, чтобы отводящий конец располагался между стенкой кишкн и сфинктером.

Такая тактика вполне применима, однако тяжесть вмешательства, значительное повреждение тканей малого таза, а также создание дополнительной нагрузки на сфинктер прямой кишки делали такое вмешательство недостаточно обоснованным. Наконец, можно было создать мочеиспускательный канал и замыкающий аппарат мочевого пузыря и затем пересадить мочеточники в мочевой пузырь. Наличие мочевого пузыря, достаточная длина мочеиспускательного канала, частично сохранившиеся мышечные элементы его сфинктера послужили обоснованием выбора этого метода.

20.11.63 г. произведена первая операция — нетипичная пластика мочеиспускательного канала. Под местной анестезией (100 мл 0,25% раствора новокаина) овальным разрезом, проведенным вокруг наружного отверстия, рассечены тканн, после чего разрез продолжен по средней линии по направлению к лобку. Мочеиспускательный канал выделен из окружающих тканей вплоть до мочевого пузыря, после чего он принял равномерно округлую форму. На заднелобковых поверхностях его обнаружены остатки мышечной и спонгиозной тканей, которые сшиты между собой по передней поверхности мочеиспускательного канала после введения в него катетера.

Канал плотно обхватил катетер. Шприцем Жане в мочевой пузырь введено около 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. При введении последних порций жидкости больная проявила беспокойство — совершенно четкая реакция на наполнение мочевого пузыря. Жидкость выделялась только по катетеру. С целью большего укрепления замыкающего аппарата мочеиспускательный канал повернут на 180° и края его подшиты узловыми швами к прилежащим тканям. Ушита вертикальная рана (рис. 4.12).

Первая операция, произведенная у больной К. Нетипичная пластика мочеиспускательного канала
Рис. 4.12. Первая операция, произведенная у больной К. Нетипичная пластика мочеиспускательного канала

Послеоперационный период протекал гладко. Катетер удален через 4 дни. Раны зажили первичным натяжением. С 7-го дня начали тренировку мочевого пузыря и выработку рефлекса на позыв на мочеиспускание и осуществление акта мочеиспускания. Ежедневно в мочевой пузырь вводили увеличивавшееся количество раствора фурацилинa 1:5000 до появления вначале непонятного для больной неприятного ощущения тяжести внизу живота, которое она через 1—1 V, мес стала воспринимать как позыв к мочеиспусканию. Больная «научилась» удерживать жидкость в мочевом пузыре (до 120 мл) и выпускать ее полностью через разное время после введения. К 01.02.64 г. мочевой пузырь свободно вмещал 110—120 мл жидкости, которая хорошо удерживалась созданным замыкающим аппаратом.

03.02 выполнена вторая операция — лапаротомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с формированием трансплантата из нее, включающего имплантированные мочеточники. Наркоз интубационный эфирно-кислородный с применением миорелаксантов. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено, что стенка дистальной части сигмовидной ободочной кишки утолщена, просвет ее расширен, а проксимальная часть спаявшаяся, с истонченной стенкой. Правый мочеточник обнаружен в среднем отделе кишки (значительно выше перекреста подвздошных сосудов): он впадает в ее боковую стенку, имеет розовый цвет, диаметр его составляет до 1,5 см.

Левый мочеточник найден с большим трудом после рассечения париетальной брюшины и освобождения задней стенки кишки на значительном протяжении. Место впадения его еще выше уровня правого мочеточника — в верхнем отделе кишки. Такое высокое расположение концов мочеточников совершенно исключало пересадку их в мочевой пузырь без применения кишечной пластики, поэтому было решено использовать для пластики отрезок кишки, включающий имплантированные мочеточники.

Сигмовидная ободочная кишка на 6 см выше устья левого мочеточника и на 8—9 см дистальнее впадения правого мочеточника пересечена между кишечными зажимами. Центральный конец иссеченного отрезка кишки ушит трехрядным швом с погружением его кисетным швом. Трансплантат смещен кнутри от кишки. Восстановлена непрерывность кишки путем наложения анастомоза конец в конец. Дистальный конец трансплантата вшит в нижний угол раны — сформирован мочевой свищ, до которого рана ушита узловыми швами.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Кроме обезболивающих средств, антибиотиков, переливаний изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы и крови, больная получала в желатиновых капсулах (до 3 г) касторовое масло и пентоксил (по 0,2 г 3 раза в день после еды). Через 4 дня полностью восстановился тонус сфинктера заднего прохода, что затрудняло отхождение газов и потребовало растяжения сфинктера. Через 12—14 дней нормализовалась дефекация. Состояние больной постепенно улучшалось, масса тела ее заметно увеличилась, больная стала тщательно следить за собой, настроение ее становилось все лучше. В надлобковой области сформировался мочевой свищ, из которого выделялась чистая, прозрачная моча.

03.04 сделана третья операция — наложение анастомоза между кишечным трансплантатом и мочевым пузырем. Наркоз интубационный с применением миорелаксантов. Нижнесрединным разрезом, окаймлявшим сформировавшийся свищ, рассечена передняя брюшная стенка. Из предбрюшинной клетчатки выделен дистальный отдел трансплантата и конец его отсечен в пределах неизмененной стенки. Выделена передневерхняя стенка трансплантата и рассечена левая стенка на протяжении около 4 см — конец трансплантата стал соответствовать по диаметру верхушке мочевого пузыря. Затем рассечена верхушка мочевого пузыря по всему поперечнику и наложен широкий анастомоз между трансплантатом и мочевым пузырем.

По мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь введен катетер с множественными отверстиями на конце, который уложен в верхнем отделе трансплантата. Перед окончательным ушиванием раны созданного пузыря через переднюю стенку трансплантата и его полость введен тонкий катетер и подшит к стенке (два дренажа поставлены для обеспечения постоянного промывания мочевого пузыря в послеоперационном периоде раствором фурацилина). Рана ушита узловыми швами до дренажей, подведенных к передней стенке мочевого пузыря на сутки (рис. 4.13).

Вторая операция, выполненная у больной К. Объяснение в тексте
Рис. 4.13. Вторая операция, выполненная у больной К. Объяснение в тексте

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. 11.04 удален катетер, дренировавший пузырь через надлобковую рану, и отсоединена промывная система. 13.04 удален катетер, и больная начала мочиться самостоятельно естественным путем 6—8 раз в сутки. 19.04 закрылся надлобковый свищ. Больная мочится 5—6 раз в сутки спиралевидной слегка разбрызгивающейся струей. На цистограмме от 21.04 видно хорошее заполнение мочевого пузыря и соединение его с трансплантатом. Пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. 30.04 больная выписана из клиники.

В письме от 10.01.65 г. больная сообщила о полном удержании мочи ночью и в горизонтальном положении. В вертикальном положении при физической нагрузке и кашле периодически выделяется небольшое количество мочи. Чувствует себя хорошо, настроение отличное. В семью вернулся муж. В последующем мы потеряли связь с этой больной, но ее молчание дает основание сделать вывод о надежности полученного результата.

Послеоперационное лечение больных с эписпадией практически ничем не отличается от такового у больных, оперированных по поводу гипоспадии.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия