Консервативное лечение стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала

16 Февраля в 15:12 1738 0


Большой личный опыт лечения больных со стриктурами и облитерациями мочеиспускательного канала позволяет мне утверждать, что эта труднейшая проблема может быть успешно решена. Необходимо лишь окончательно отказаться от старых, не оправдавших себя методов лечения (запретить их применение) и обеспечить научно мотивированное, патогенетически обоснованное комплексное лечение разрывов и рубцовых сужений мочеиспускательного канала, принципы которого сформулированы еще 43 года назад.

Разработанный мною в 1955—1960 гг. комплексный метод лечения стриктур и облитераций мочеиспускательного канала все шире применяется в других лечебных учреждениях, располагающих теперь десятками и даже сотнями клинических наблюдений. Более четверти века ко мие приезжают наиболее тяжелые больные со всех концов страны и из-за рубежа.

Десятки врачей прошли специализацию по хирургии мочеиспускательного канала на базе нашей клиники, включая хирургов и урологов из ГДР и Польши. Врачи, освоившие разработанную мною методику лечения, перестают направлять к нам больных или направляют очень редко, с наиболее сложными формами заболевания. Это подтверждает возможность освоения созданных мною методов в других лечебных учреждениях, а также их высокую эффективность.
Нвидада Джон Йереба (1984) добился хороших результатов лечения стриктур мочеиспускательного канала, применив методы, основанные на моих принципах лечения.

О положительных результатах применения этих методов сообщают и зарубежные авторы, в частности Н. Raatzsch (1975, 1978, 1981). В. И. Исаенко и Одас Нивиабаиди (1987) сообщили о результатах лечения 111 больных со стриктурами губчатой части мочеиспускательного канала с применением описанных принципов лечения в Республике Бурунди. Авторы добились выздоровления 92,1 % больных.

Консервативное лечение

По моим данным в консервативном лечении нуждается около 13% больных, поступивших в стационар. Полезные сведения о консервативном лечении стриктур мочеиспускательного канала приведены в книге М. У. Мирсагатова (1964).

Правда, с основными выводами автора: «Имеющиеся в нашем распоряжении материал и данные последующего наблюдения за больными, несомненно, доказали преимущество консервативной терапии стриктур», — согласиться нельзя.

Основным методом консервативного лечения является бужирование, которое необходимо сочетать с применением противовоспалительных средств и препаратов, способствующих размягчению и в какой-то мере рассасыванию рубцов. Показанием к бужированню служат проходимые для бужей короткие стриктуры, особенно имеющие вид клапанов илн перепонок. Консервативное лечение приходится применять также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Нельзя лечить бужированием осложненные формы стриктур.

Способ бужирования необходимо определять, учитывая выраженность стриктуры, ее характер, а также реакцию больного и рубцов на проведение бужа. Бужирование следует проводить очень осторожно, без насилия, не причиняя больному боли. После удаления бужа не должно быть кровотечения из мочеиспускательного канала, допустимо выделение лишь одной—двух капель крови, поскольку рубцы все же могут надрываться. Задачей бужирования является не разрыв, а растяжение рубцов.

Необходимо помнить, что грубое болезненное бужирование, сопровождающееся уретроррагией, принесет только вред: дополнительное повреждение рубцов приведет к обострению воспаления, что будет способствовать в последующем прогрессированию рубцового процесса. Кроме того, грубое насильственное бужирование дает много осложнений в виде тяжелого уретрита, цистита, пиелонефрита, парауретральных абсцессов с образованием уретральных свищей, ложных ходов и значительного ухудшения общего состояния больного. Грубое бужирование является одной из причин возникновения осложненных стриктур. Очень выразительно писал о насильственном бужировании L. Dittel (1880): «Грубость, гадательиость приемов и ложные ходы — вот те недостатки, которыми оправдывается общее отвращение от этого способа».

Расширение стриктуры нужно производить очень осторожно, без боли, не повреждая ткаии, поэтому бужирование необходимо начинать с применения инструментов, легко проходящих область сужения. Если стриктура не пропускает буж меньше № 15 по Шарьеру, то в начале бужирования следует использовать пуговчатые или эластические бужи, придав им (после нагревания) форму металлических. Особенно осторожно нужно манипулировать эластическими бужами, так как ими легче повредить стенку мочеиспускательного канала и создать ложный ход.

Строго индивидуально нужно подходить к выбору экспозиции бужа, количества вводимых за сеанс один за другим бужей увеличивающегося диаметра, частоты и продолжительности бужирования. Здесь нельзя дать четких и строгих рекомендаций. Незыблемо лишь одно правило — бужирование должно быть безболезненным и бескровным.

В том случае, если первый буж прошел и вышел свободно и больной легко перенес эту процедуру, то можно сразу же ввести буж следующего диаметра и проверить, насколько плотно он охвачен рубцами. Если же он с трудом проходит область сужения и больной реагирует на эти движения, то целесообразно буж оставить в мочеиспускательном канале на 2—3 мин, а затем осторожно удалить. После бужирования надо промыть мочеиспускательный канал антисептическим раствором или раствором антибиотиков. В случае отсутствия уретроррагии, повышения температуры тела и болей бужирование можно проводить каждый день и довести диаметр рубцово-измененного мочеиспускательного канала до диаметра бужа № 22—23 по Шарьеру.

У некоторых больных бывает достаточно бужирования до получения диаметра бужа № 16—19. Диаметр «завершающего» бужа определяют строго индивидуально. Если после первого бужирования возникает обострение воспалительного процесса в области стриктуры и повышается температура тела, то следующее бужирование при соответствующей лекарственной терапии проводят через 48 ч после стихания воспалительных реакций или позднее.



При бужировании резко выраженных сужений следует пользоваться пучком нитевидных эластических бужей. Их по одному (всего 5—6) подводят к стриктуре, а затем при постоянном натяжении полового члена и изменении его положения то один, то другой буж продвигают вглубь, пока один из них не пройдет область сужения. Эта манипуляция требует чрезвычайно большого терпения, настойчивости и осторожности. Проведенный нитевидный буж оставляют на 1—2 сут. За это время рубцы размягчаются, и сразу после удаления нитевидного бужа удается провести буж № 8—12. Его также оставляют на сутки. Диаметр мочеиспускательного канала доводят до диаметра бужа № 15—16 и при надобности продолжают дальнейшее бужирование металлическими бужами.

Le Fort (1877) рекомендовал после введения нитевидного эластического бужа навинчивать на него металлический и проводить через стриктуру вслед за скручивающимся в мочевом пузыре нитевидным бужом. Этим способом можно пользоваться в редких случаях при очень коротких податливых стриктурах и отсутствии болевой реакции. Этот метод не будет отличаться от насильственного бужирования, если не выполнять приведенные выше требования. В. С. Рябинский и А. М. Разаков (1992) предложили усовершенствованный проводник для бужирования, что облегчает эту процедуру.

При непроходимых для инструментов стриктурах, если больного вынуждены лечить консервативными методами, нитевидный эластический буж подводят вплотную к сужению и в таком положении фиксируют. Через несколько часов, а иногда только на следующие сутки или позднее под влиянием выделяющейся с напором струн мочи и изменения консистенции рубцов буж проходит стриктуру, и через 2—3 дня можно продолжать бужирование обычным способом.

Бужирование целесообразно сочетать с применением ферментов, проведением гормонотерапии и физиотерапевтических процедур. Методика ферментной терапии заключается в следующем: 0,5 г ронидазы растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина и половину полученного раствора вводят в мочеиспускательный канал за 30 мии до бужирования.

Оставшиеся 5 мл раствора вводят после бужирования и задерживают его в канале в течение 30 мии. Более эффективным препаратом является лидаза, выпускаемая в ампулах, в которых содержится по 0,1 г сухого вещества. Содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина и вводят под кожу. Делают 10—15 инъекций (через день). В дни интервалов 0,1 г лидазы растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина и применяют, как ронидазу, внутриуретрально.

Ферментную терапию в сочетании с бужированием продолжают до получения эффекта (в среднем 15 дней) с перерывом между курсами лечения от 14—30 дней до 4 мес. Очень осторожно следует относиться к ферментной терапии при воспалительных процессах, так как гиалуронндаза (действующее начало ронидазы и лидазы) является активным проводником бактерий [Culp, Flocks, 1955]. Лечение ферментами в какой-то мере способствует размягчению и рассасыванию рубцов, уменьшению отека слизистой оболочки после бужирования, а при заживлении надрывов стенки мочеиспускательного канала образуется меньше рубцов.

Гормонотерапию в сочетании с бужированием проводят в течение 2—3 нед; 2 раза в день вводят внутримышечно по 50 мг кортизона или гидрокортизона. Действие этих препаратов на рубцы и воспаление аналогично действию ферментов.

При проведении ферментной терапии и гормонотерапии одновременно необходимо назначать противовоспалительные и противомикробные препараты. Мы считаем непременным условием применение метилурацила (по 0,25—0,5 г 3 раза в день после еды), который оказывает выраженное противовоспалительное действие и снижает отрицательное влияние кортикостероидов и ферментов. Повышают эффект бужирования физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза, диатермии, гальванизации, магнитотерапии. Диатермию и электрофорез можно применять и эндоуретрально. Мы широко применяем лечение стекловидным телом (по 2 мл под кожу промежности) в сочетании с бужированием и хронолазеротерапией.

С. К. Псюк и соавт. (1974) критикуют обычное бужирование и вместо него используют механическое гидровибрационное расширение мочеиспускательного канала с помощью специального устройства, которое воздействует не только на место сужения, но и на весь мочеиспускательный канал. В него вводят трубку диаметром 4—5 мм, которая толчкообразно расширяется под действием вводимой в нее под давлением вибрирующей жидкости.

Температура воды 40—50°С, длительность процедуры 10—15 мин. Проводят 5—8 процедур через 2—3 дня. Авторы дают этому методу бужирования высокую оценку. Однако следует учитывать одно обстоятельство: как провести трубку через стриктуру?

М. У. Мирсагатов (1964), Л. П. Калайда (1965, 1984) не без основании рекомендуют применять так называемое гидравлическое бужирование. Л. П. Калайда проводит гидравлическое бужирование для определения проходимости мочеиспускательного канала после его резекции, а М. У. Мирсагатов применяет «водяной буж» как начальный этап бужирования при консервативном лечении стриктур. Гидравлическое бужирование выполняют с помощью шприца Жане, .который наполняют теплым антисептическим раствором (например, раствором фурацилина 1 : 5000), наконечник шприца вводят в мочеиспускательный канал и под некоторым давлением вводят раствор.

При хорошей проходимости мочеиспускательного канала жидкость, как правило, свободно проходит в мочевой пузырь, а при выраженных сужениях — медленно при значительном надавливании на поршень шприца. Гидравлическое бужирование целесообразно выполнять, вводя жидкость толчкообразно, что не только способствует расширению суженного отдела мочеиспускательного канала, но и оказывает противовоспалительное действие.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия