Хирургическое лечение стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала

16 Февраля в 15:20 823 0


Предоперационная подготовка

Основные сведения о подготовке больных к операции приведены в главе 2. Здесь лишь отмечу, что продолжительность предоперационного периода увеличивается у больных с острым воспалением верхних мочевых путей, нагноительными процессами и мочевыми затеками на промежности. Воспаление верхних мочевых путей лечат консервативно, а мочевые затеки в промежиостиые абсцессы устраняют хирургическим путем. Больные с явлениями уросепснса (при наличии надлобкового свища) подлежат консервативному лечению.

Выявление инфицированного гидронефроза обусловливает необходимость оперативного устранения гнойного очага. Восстановление проходимости мочеиспускательного канала в этих случаях откладывают на 1—3 мес. Если септические явления развиваются при резком затруднении мочеиспускания, то следует немедленно произвести эпицистостомию и продолжить интенсивную лекарствснную терапию. Много труда и настойчивости требуется от врача и среднего медицинского персонала при подготовке к операции больных с каловыми свитами, остеомиелитом костей таза и другими тяжелыми осложнениями.

В предоперационном периоде необходимо уделять большое внимание нормализации и повышению защитных реакций организма. В этом плане предстоит существенная реорганизация практического здравоохранения. Наш опыт изучения иммунного статуса показал, что иммунодефицит развивается у единичных больных, в основном с осложненными стриктурами мочеиспускательного канала. Мы исследовали у 30 больных со стриктурами мочеиспускательного канала показатели клеточного и гуморального иммунитета с применением тестов первого уровня при поступлении, через сутки и 10 сут после операции. Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы.

Проведено изучение содержания Е-РОК в абсолютных и относительных величинах и Ем-РОК методом спонтанного розеткообразоваиия, уровня основных классов иммуноглобулинов — А, М, G — методом иммунодиффузии в геле по Манчини и количества циркулирующих иммунных комплексов.

При анализе иммунного статуса больных с неосложненными формами стриктур мочеиспускательного канала установлено, что абсолютное и относительное количество Е-РОК иа протяжении заболевания не изменялось.

Количество Ен-РОК при поступлении в абсолютных величинах вдвое превышало норму, однако в относительных величинах этот показатель ие был изменен. Через сутки после операции абсолютное количество Ем-РОК в 1 мкл снижалось до нормы и оставалось неизмененным в течение всего срока наблюдения. Изучение иммуноглобулинограммы показало, что количество иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови больных с неосложненными формами стриктуры мочеиспускательного канала не изменялось в течение всего периода наблюдения. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных был повышен более чем в 2 раза. Через сутки после операции ои несколько снижался, а к моменту выписки нормализовался.

У больных с осложненными стриктурами иммунопатологические сдвиги были более выраженными. Наибольшие изменения выявлены в гуморальном звене иммунитета. Абсолютное количество Е^-РОК было увеличено примерно в 2 раза и оставалось на этом уровне в течение 7—8 сут. На 10-е сутки оио уменьшалось, ио еще ие достигало нормальных показателей. Изменений уровня иммуноглобулинов основных классов и показателей Е-РОК у больных этой группы в течение всего периода наблюдения не отмечено.

Приведенные факты обосновывают целесообразность изучения иммунного статуса у больных со стриктурами мочеиспускательного канала и при показаниях применение нммуномодуляторов. Конечно, надо изучать и коррегировать и антиоксидаитную систему. Эту работу сейчас завершает А. В. Шангичев под руководством В. И. Бубновой.

Хирургическое лечение стриктур переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала

Первым высказал мысль о необходимости радикального лечеиня больных со стриктурами мочеиспускательного канала Э. Э. Клин в 1860 г. Суть операции он видел в иссечении рубцов, в частности при свищах мочеиспускательного канала, и сшивании его концов. В последующем сообщения о радикальных резекциях переднего отдела мочеиспускательного канала появились в работах Н. Н. Михайлова (1902), Б. Н. Хольцова (1908). Guyon (1892), Marion (1912) и др.

Однако чаще всего резекцию переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала называют операцией Роше, Хольцова или Мариона. Подробные исторические сведения по этому вопросу приведены в моей докторской диссертации «Хирургическое лечение стриктур уретры, экспериментально-клиническое исследование», а также в монографиях (1962, 1970, 1987).

Тщательное изучение литературы и анализ собственных экспериментальных и клинических наблюдений показывают, что основной причиной неудач н осложнений после резекции является просачивание мочи в мочеиспускательный канал и ее раздражающее действие на ткани, которое при наличии катетера (в сочетании с инфекцией) оказывается еще более сильным, так как моча не имеет свободного выхода (катетер обтурирует мочеиспускательный канал) и просачивается в ткани. В связи с этим все хирурги стремились хорошо дренировать промеж ностную рану, обязательно подводя выпускник к швам, в результате чего просачивающаяся моча выделяется наружу и мочевая инфильтрация уменьшается.

Следовательно, даже радикальная резекция мочеиспускательного канала ие гарантирует выздоровление больного. Если при применении всех прочих методов основная причина неудач — оставление рубцов, то в данном случае на первое место выступают несостоятельность способов отведения мочи и пропитывание ею тканей. Вследствие этого и в настоящее время количество осложнений и рецидивов во многих лечебных учреждениях остается высоким.

Для того чтобы добиться успеха, необходимо выполнять весь комплекс лечебных мероприятий, приведенный в первом разделе настоящей главы, и скрупулезно соблюдать технику операции, не допуская отклонений от рекомендаций, приводимых ниже. Конечно, допустимы и нужны усовершенствования, но рациональные, глубоко мотивированные. К сожалению, с так называемыми усовершенствованиями и созданием «новых принципов лечения» не все обстоит благополучно.

Бывали случаи, и они повторяются, когда применение вместо пикообразного разреза продольного, выполнение операции на мочеиспускательном канале без предварительного иссечения надлобкового свища, отказ от контрольного проведения бужа, давно рекомендуемое применение силиконовой трубки или катетера, диаметр которого должен быть значительно меньше диаметра просвета канала, и другие аналогичные «всплески научной мысли» выдавали за новые принципы лечения стриктур мочеиспускательного канала.

При локализации стриктуры в области наружного отверстия мочеиспускательного канала суженную часть рассекают продольно по вентральной поверхности полового члена до образования нормального просвета. Чаше всего приходится рассекать стенку мочеиспускательного канала до ладьевидного расширения. В случае необходимости иссекают рубцы и края образовавшихся ран слизистой оболочки и прилежащей кожи сшивают узловыми швами. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер № 16—18 по Шарьеру на 3—4 дня. Ежедневно выполняют туалет наружного отверстия. При появлении малейших признаков уретрита катетер удаляют. Швы снимают через 4—5 дней (если назначали метилурацил) или на 2 дня позднее.

Радикальность вмешательства при стриктурах губчатого отдела мочеиспускательного канала небольшой протяженности (до 1.5—2 см) обеспечивается резекцией пораженной части.

Если стриктура локализуется в пениальной части, то больного укладывают на операционный стол в обычном положении на спине с выпрямленными ногами. При локализации стриктуры в мошоночной или промежностной части больного укладывают на спину с согнутыми и разведенными ногами, которые укладывают на специальные подставки, — положение для выполнения операций на промежности и заднем проходе.

Тщательно обрабатывают кожу передней брюшной стенки, половых органов и промежности (захватывая внутреннюю поверхность верхней трети бедер и область седалищных бугров) 2% раствором хлорамина. Затем кожу вытирают сухими салфетками и дважды смазывают 5% спиртовым раствором йода или другим предназначенным для этого антисептиком. При стриктурах пениальной части мочеиспускательного канала обрабатывают только кожу надлобковой области и половых органов. При стриктурах мошоночной и промежностной частей сразу готовят операционное поле на передней брюшной стенке и промежности (рис. 7.33).

Положение больного на операционном столе
Рис. 7.33. Положение больного на операционном столе

Определенного навыка требует отгораживание операционного поля. Под таз больного подкладывают вчетверо сложенную простыню. Двумя простынями закрывают вначале одну, а затем другую ногу и соответствующую половину брюшной стенки и промежности. Затем отдельными простынями отгораживают верхний край операционного поля на брюшной стенке и нижний край промежности (чуть выше заднего прохода). Последнюю простыню подшивают или захватывают цапками выше заднего прохода на уровне седалищных бугров. Полотенцем, сложенным вдвое, отгораживают половой член и мошонку при локализации стриктуры в промежностном отделе (рис. 7.34). При локализации стриктуры в мошоночной и пениальной частях мошонку и половой член оставляют свободными — они входят в операционное поле.



Операционное поле на промежности и в надлобковой области
Рис. 7.34. Операционное поле на промежности и в надлобковой области

Нижнесрединным разрезом рассекают ткани передней брюшной стенки до мочевого пузыря. Выделяют его переднюю стенку и вскрывают между двумя держалками ближе к верхушке на протяжении 3—4 см. Если у больного имеется надлобковый свищ, то его иссекают вместе с рубцами кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и стенки мочевого пузыря. Рубцы нужно иссекать в пределах здоровых тканей, что обеспечивает восстановление нормальных анатомических соотношений тканей, облегчает проведение манипуляций на мочевом пузыре. Оперативное вмешательство в таких условиях выполняют так же, как первичные операции.

Следует быть очень осторожным при выделении верхнего края раны мочевого пузыря, к которому может быть припаяна брюшина. Нужно тупо отслоить ее кверху, рассекая при необходимости рубцовые сращения, фиксирующие ее к стенке мочевого пузыря. При повреждении брюшины тщательно выделяют края ее раны и ушивают непрерывным или узловыми швами. После иссечения свища и рубцов края раны передней стенки мочевого пузыря становятся легко растяжимыми. Стенка мочевого пузыря должна быть освобождена от края раны брюшной стенки на 1,5—2 см. Это обеспечивает спокойное и четкое ушивание раны к концу операции.

После вскрытия мочевого пузыря (иссечения свища и рубцов) отсасывают его содержимое и дважды промывают 0,5% раствором хлорамина, наполняя им пузырь, а затем удаляя отсосом. После этого производят ревизию мочевого пузыря пальцем, а при необходимости путем осмотра после растяжения раны пузыря крючками (положение внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, наличие камней, деформаций, ложных ходов и пр.). Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала вводят буж, который вначале проходит свободно, а затем останавливается около стриктуры.

При локализации стриктуры в мошоночной и пениальной частях мочеиспускательного канала для определения проксимального конца стриктуры нужно пользоваться мягким синтетическим катетером. Подведением бужа или катетера к проксимальному концу стриктуры заканчивается первый (надлобковый) этап операции.

В том случае, если надлобковый свищ наложен правильно, нет обширных рубцов в брюшной стенке и не возникают подозрения на наличие камней и других изменений в мочевом пузыре, то первый этап операции при стриктурах промежностной части можно исключить. Через надлобковый свищ вводят металлический буж № 18—20 по Шарьеру, нащупывают им внутреннее отверстие и подводят буж к стриктуре. После восстановления мочеиспускательного канала и удаления надлобкового дренажа свищ закрывается самостоятельно независимо от длительности его существования. Этот прием в нашей клинике начали применять с 1960 г.

Стриктуры пениальной части мочеиспускательного канала небольшой протяженности встречаются исключительно редко. Мы наблюдали такие стриктуры у 3 из первой тысячи больных. Довольно редко короткие стриктуры бывают и в мошоночной части. Чаще всего они локализуются в промежностной части (окололуковичные и луковичные стриктуры).

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала к дистальному концу стриктуры подводят второй буж или катетер и соответственно локализации стриктуры разрезом длиной до 5—6 см по средней линии рассекают ткани послойно до луковично-губчатых мышц. По средней линии осторожно рассекают луковично-губчатые мышцы до губчатого тела и ножницами отслаивают их от него на протяжении 4—5 см (рис. 7.35).

Резекция губчатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.35. Резекция губчатой части мочеиспускательного канала

Мобилизованный отдел мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении выше и ниже стриктуры и рубцы удаляют. В центральный и периферический концы канала вводят трубку из силиконовой резины или полиэтиленовый катетер соответствующего диаметра (он должен быть значительно меньше диаметра мочеиспускательного канала). Необходимость применения тонкого катетера (№ 16 по Шарьеру) я подчеркиваю, начиная с первых своих работ по хирургии мочеиспускательного канала, основываясь на данных А. П. Фрумкина (1944), А. А. Русанова (1953), результатах своих экспериментальных исследований (1955—1957) и личном опыте, свидетельствующих о большом вреде толстых катетеров, которые могут привести к образованию ограниченных и даже обширных участков омертвения слизистой оболочки, а также развитию парауретральных абсцессов и свищей.

Центральный конец катетера, выведенный через мочевой пузырь наружу, прошивают толстой капроновой нитью, которую после погружения катетера в мочевой пузырь и зашивания раны брюшной стенки подвязывают к короткой резиновой трубке-поплавку. Это обеспечивает надежную фиксацию катетера.

Затем сшивают передние стенки концов мочеиспускательного канала тремя-четырьмя швами. Нити проводят так, чтобы они прошли в подслизистом слое, не проникая в просвет канала, и завязывают узлами снаружи. Передние стенки мочеиспускательного канала сближаются. Таким же способом сшивают боковые и задние стенки. Линию анастомоза укрепляют парауретральными швами. Луковично-губчатые мышцы укладывают на место и сшивают над мочеиспускательным каналом.

При локализации стриктур в луковичной и окололуковичной частях целесообразно выполнять операцию несколько по-иному, без полного пересечения губчатого тела. Мочеиспускательный канал мобилизуют на протяжении 4—5 см вместе с луковичио-губчатыми мышцами и полностью отделяют от пещеристых тел полового члена или его ножек при луковичной локализации. Далее иссекают рубцы только в пределах измененных тканей на боковой и передней поверхностях мочеиспускательного канала. При этом волярная часть пещеристого тела или луковица повреждаются мало. После сшивания концов канала ушивают рану луковичной или окололуковичной части губчатого тела.

К сожалению, не нашел практического применения метод механического сшивания переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала с помощью сосудосшивающего аппарата, разработанный Ю. Г. Марченко (1973). Судя по полученным результатам, метод имеет ряд преимуществ перед наложением ручного шва. Правда, отказ от наложения надлобкового свища и применения активных методов отведения мочи не оправдывает себя. В. С. Рябинский и В. И. Вигдорчик (1980) также применяли сосудосшивающий аппарат для соединения концов мочеиспускательного канала и получили обнадеживающие результаты. Однако в практику эти методы не внедрены.

Во время операции рану 2—3 раза обрабатывают 0,5% раствором хлорамина, прикладывая к тканям небольшие салфетки, обильно смоченные этим раствором. Перчатки периодически (4—5 раз в течение операции) моют 2% раствором хлорамина. Как уже было указано выше, можно пользоваться и другими антисептиками.

Перед ушиванием раны края ее инфильтрируют 0,8% раствором метилурацила, расходуя 50—70 мл. Рану ушивают послойно наглухо узловыми швами из монолитного капрона. Если есть сомнения относительно гемостаза, то целесообразно на 1— 2 сут оставить в ране тонкую полоску перчаточной резины или тонкую (около 0,2 см) силиконовую трубку.

В мочевой пузырь вводят две связанные между собой дренажные трубки из силиконовой резины и до них рану мочевого пупыря ушивают узловыми швами. С целью прочной фиксации трубок и обеспечения герметичности края раны мочевого пузыря сшивают кетгутовой нитью и между трубками. Накладывают второй ряд швов из монолитного капрона, два из которых (выше и ниже двойной трубки) прошивают через прилежащие края прямых мышц и завязывают. При этом передняя стенка мочевого пузыря фиксируется к мышцам и трубки удерживаются в нужном положении.

Редкими швами соединяют края прямых мышц. Апоневроз сшивают узловыми швами из тонкой полифильной капроновой нити. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают узловыми швами из монолитного капрона. Выпускник вводить в предпузырное пространство нет необходимости.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия