Хирургическое лечение стриктур заднего отдела мочеиспускательного канала

16 Февраля в 15:33 1172 0


До моих работ (1955) резекция предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала считалась невыполнимой. Об этом писали Б. Н. Хольцов (1928), П. Д. Соловов (1935), Р. М. Фронштейн (1949), А. П. Цулукидзе (1955), А. П. Фрумкин (1955), И. М. Эпштейн (1959) и другие хирурги, занимавшиеся лечением стриктур мочеиспускательного канала. Вследствие этого при лечении стриктур предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала многие хирурги до сих пор производят такие калечащие операции, как туннелизация и канализация, которые должны быть полностью и повсеместно запрещены. Чаще применяют операцию Соловова. Но ее тоже нельзя назвать полноценной.

Не получая удовлетворительных результатов от применения существовавших операций, которые производили при локализации стриктур в задней уретре, и прибегая иногда после многократных безрезультатных восстановительных операций к пересадке мочеточников в кишку, П. Д. Соловов (1935) предложил свой метод восстановления заднего отдела мочеиспускательного канала и назвал его «инвагинация уретры». Он писал, что рубцовую массу, замуровывающую центральный конец мочеиспускательного канала, приходится туннелизировать сверху, через вскрытый пузырь, навстречу обнаженному через рану промежности периферическому отрезку мочеиспускательного канала.

Последний отпрепаровывают от кавернозных тел члена на протяжении 5—6 см и путем наложения на его края нескольких петлевых длинных швов инвагинируют (имплантируют) в пузырь. С целью предохранения от смещения и выскальзывания инвагинированного таким образом в пузырь мочеиспускательного канала накладывают несколько фиксирующих парауретральных швов из кетгута.

Операция Соловова, явившаяся большим шагом вперед в развитии восстановительной хирургии задней уретры, все же имеет ряд недостатков: образование туннеля в рубцовых тканях, нерадикальное иссечение рубцов, возможность образования вентильного клапана и, как при всех других операциях, опасность мочевой инфильтрации. Кроме того, операция Соловова нередко приводит к укорочению полового члена. А. Я. Арлашин (1969) оперировал по методу Соловова 66 больных, у 34 из которых после операции через промежностную рану просачивалась моча, у 8 развилось нагноение. В. М. Близнюк и соавт. (1975) произвели операцию Соловова 143 больным, из которых у 5 развился эпидидимит, у 2 образовались камии мочевого пузыря, у 6 не закрылся надлобковый свищ и у 15 наступил рецидив.

Эти недостатки операции подчеркивают многие авторы [Абрамян А. Я., 1936; Лисовская С. Н., 1946; Надеин А. Н., 1948; Духанов А. Б., 1954, и др.]. Это и понятно, так как вследствие образования туннеля в рубцовых тканях нарушается функция мочеиспускательного канала и даже при его хорошей проходимости нормального мочеиспускания может ие быть [Васильев А. И., 1945; Лисовская С. Н., 1946]. Вследствие нерадикального иссечения рубцов остается очаг активного образования рубцов, и часто сами парауретральные рубцы являются единственной причиной сужения просвета канала [Шапиро И. Н., Пильщик М. Г., 1941]. Очевидна возможность образования вентильного клапана или диастаза, так как вслепую правильно поставить дистальный конец мочеиспускательного канала нельзя. Неоспорима опасность мочевой инфильтрации в связи с несовершенством существующих методов отведения мочи.

А. А. Шалимов (1957) отмечает следующие недостатки операции Соловова: трудно регулировать длину проведенного мочеиспускательного канала и удерживать его в нужном положении, возможны прорезывание и запутывание нитей. Часть этих недостатков А. А. Шалимов устранил с помощью применения резиновой трубки, как это делали Badenoch (1950), Wevrauch и Beams (1954). Э. А. Фракман (1949), как и П. Д. Соловов, для создания туннеля в рубцовых тканях пользовался чреспузырным доступом, но применял специальный буж-перфоратор, продвижение которого контролировалось пальцем, введенным в прямую кишку. Затем созданный туннель он расширял бужами до № 30 и так же, как и в операции Соловова, «по возможности» иссекал рубцы, а затем подшивал мобилизованный конец мочеиспускательного канала четырьмя кетгутовыми швами к шейке мочевого пузыря. Э. А. Фракман произвел операции в своей модификации 9 больным и лишь у 4 после операции восстановилось нормальное мочеиспускание. Отдаленные результаты лечения он не привел.

Это предложение, приемлемое, как правильно указывал Э. А. Фракман, только при полном разрушении предстательной части мочеиспускательного канала, способствовало усовершенствованию операции Соловова. В частности, в какой-то мере уменьшалась опасность образования клапана, но основные недостатки операции Соловова не были устранены. По-видимому, этим объясняется отсутствие ссылок в литературе на применение операции Соловова в модификации Фракмана.

Ю. Ф. Исаков и соавт. (1989) предлагают накладывать компрессионные анастомозы на задние части мочеиспускательного канала с помощью магнитов. Эта идея заслуживает внимания прежде всего в связи с реализацией резекции заднего мочеиспускательного канала, но приведенные данные не убеждают в преимущества компрессионных анастомозов перед сшиванием концов мочеиспускательного канала.

За рубежом нашей методикой пользуется небольшое число урологов. Badenoch (1968) высказывает пессимистические прогнозы в отношении лечения стриктур перепончатой и предстательной частей мочеиспускательного канала. Lincke и Furlow(1985) наблюдал осложнения после транслонной резекции задних частей мочеиспускательного канала у 16 из 44 больных. При изучении отдаленных результатов установлено, что у 13 больных стриктуры рецидивировали и, кроме того, у 37 больных выявлены различные осложнения.

В 1955 г. я разработал и внедрил в клиническую практику операцию, которую производят при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала. Она предусматривает полное иссечение рубцов и сшивание концов резецированного канала независимо от уровня стриктуры (вплоть до внутреннего отверстия). Разрабатывая методику этой операции, я преследовал цель радикального иссечения рубцов и восстановления мочеиспускательного канала за счет его же тканей, вполне соглашаясь со словами А. П. Фрумкина (1944): «Идеалом пластических операций является восстановление органа преимущественно за счет собственных тканей». Операция заключается в следующем.

Больного укладывают на операционном столе в положении для промежностных операций и сразу подготавливают операционное поле на брюшной стенке и промежности. После ревизии мочевого пузыря или без вскрытия (см. описание этой части операции в предыдущем разделе) антеградно в мочеиспускательный канал до стриктуры подводят буж № 18—20 по Шарьеру. При локализации стриктуры в дистальных отделах задних частей мочеиспускательного канала буж продвигается на 2—3 см и прочно удерживается в таком положении. Если рубцы располагаются в начале предстательной части, то буж останавливается тотчас при входе в мочеиспускательный канал (рис. 7.36, а). При такой локализации стриктуры, которая нередко сочетается со смещением шейки пузыря, затрудняются поиски внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, и тогда приходится широко открывать мочевой пузырь, чтобы получить возможность осмотреть его внутреннюю поверхность.

Операция Русакова при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.36. Операция Русакова при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала: а — подведение бужа к центральному концу стриктуры; б — выделение мочеиспускательного канала вместе с луковично-губчатыми мышцами;

в — отведение мобилизованного отдела мочеиспускательного канала вверх и влево, пересечение луковично-прямокишечиой мышцы; г — начало иссечения рубцов из простатической части мочеиспускательного канала;
Рис. 7.36. (продолжение) в — отведение мобилизованного отдела мочеиспускательного канала вверх и влево, пересечение луковично-прямокишечиой мышцы; г — начало иссечения рубцов из простатической части мочеиспускательного канала;



д — рубцы из простатической части мочеиспускательного канала иссечены
Рис. 7.36. (окончание) д — рубцы из простатической части мочеиспускательного канала иссечены

С целью обеспечения подхода к задним частям мочеиспускательного канала мы производим пикообразный разрез, который при любых анатомических особенностях промежности обеспечивает хороший доступ. Отдает предпочтение этому разрезу и А. В. Люлько(1984). Он описан Н. А. Лопаткиным и И. П. Шевцовым (1986) в «Оперативной урологии».

Разрез начинают у корня мошонки, ведут по средней линии и, не доходя на 2—3 см до заднего прохода, поворачивают по направлению к седалищному бугру, образуя закругленный угол. От срединного разреза к другому седалищному бугру проводят вторую ветвь, симметричную первой. В зависимости от локализации стриктуры и распространенности рубцов две или все ветви разреза могут быть удлинены, тем самым будут обеспечены возможность полного иссечения рубцов, свищей и удовлетворительный доступ при любой локализации сужения.

Ткани рассекают послойно до луковично-губчатых мышц, которые не рассекают, а выделяют вместе с мочеиспускательным каналом из окружающих тканей (рис. 7.36, б). Сохраняя связь луковично-губчатых мышц с мочеиспускательным каналом, обеспечивают максимальное сохранение его кровоснабжения и тем самым создают наиболее благоприятные условия для последующего заживления раны. Мышечную прокладку целесообразно сохранять также из тех соображений, что при сшивании концов мочеиспускательного канала она замещает образующийся раневой канал.

У подавляющего большинства больных, особенно ранее оперированных, луковично-губчатые мышцы рубцово изменены, а иногда и вовсе отсутствуют. Уретру вместе с ними выделяют только в том случае, если имеется большой блок рубцов, после удаления которого требуется замещение образовавшейся полости. Конечно, если эти мышцы хорошо сохранены и имеются небольшие рубцовые изменения мочеиспускательного канала и подлежащих тканей, то перед мобилизацией канала эти мышцы рассекают по средней линии, и они остаются на месте.

Эта часть операции иногда очень трудновыполнима при повторных вмешательствах и грубых рубцовых изменениях. Необходимы четкая анатомическая ориентировка и стремление к максимальному восстановлению нормального соотношения тканей.

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала к дистальиому концу стриктуры подводят буж, который является хорошим ориентиром при мобилизации мочеиспускательного канала. Если в парауретральных тканях имеются рубцы, то их иссекают в разумных пределах, одновременно осуществляют мобилизацию мочеиспускательного канала. Его выделяют дистальнее стриктуры с трех сторон иа протяжении 4—5 см, а переднюю стенку канала отделяют от пещеристых тел полового члена на протяжении 2—2,5 см. Мобилизованный отдел мочеиспускательного канала оттягивают вверх и в сторону подведенной марлевой полоской (лучше полиэтиленовой трубкой) или указательным пальцем левой руки.

Мобилизацию передней и боковых стеиок проводят до стриктуры, а если она локализуется в перепончатом отделе, то до здорового конца мочеиспускательного канала и пересекают непосредственно около рубцов или, если это возможно, по здоровому краю центрального конца. Затем из окружающих тканей выделяют луковицу, пережимают и пересекают луковично-прямокишечиую мышцу (рис. 7.36, в) и отводят мочеиспускательный канал вместе с луковицей в сторону.

Можно начинать эту часть операции с мобилизации луковицы до стриктуры, пересечения мочеиспускательного канала, а затем уже мобилизовать мочеиспускательный канал по передней поверхности, отделяя его от пещеристых тел полового члена. В последние годы мы отдаем предпочтение второму варианту техники. Нередко приходится применять различные сочетания этих приемов, что обусловлено особенностями анатомии и обнаруживаемых патологических изменений.

Выполняя мобилизацию луковицы и вообще манипулируя на задних частях мочеиспускательного канала, нужно всегда помнить о близости передней стенки прямой кишки и возможности вовлечения ее в рубцовый процесс. Иногда передняя стенка так подтянута рубцами к лобковому симфизу, что полностью перекрывает центральный конец мочеиспускательного канала. В таких случаях повреждение прямой кишки неизбежно. К счастью, такие ситуации бывают редко, а вот повреждения прямой кишки встречаются значительно чаще.

Этого опасного осложнения необходимо всячески избегать и при необходимости для лучшей ориентировки вводить указательный палец левой руки в прямую кишку, что позволяет получить четкое представление о ее положении и отношении к ней рубцовых тканей и мочеиспускательного канала. С этой целью на левую руку надевают вторую перчатку, указательный палец смазывают вазелиновым маслом. Ассистент снимает одну цапку, фиксирующую левый угол простыни, отводит простыню вправо и обнажает задний проход. После введения пальца в прямую кишку хирург манипулирует в ране одной рукой. Когда необходимость в помощи пальца, введенного в прямую кишку, отпадает, его вынимают, снимают перчатку и обрабатывают руки 2% раствором хлорамина. Задний проход вновь закрывают простыней.

Ориентироваться в тканях, особенно после многократных операций, иногда чрезвычайно трудно. После канализации, да и после операции Соловова луковично-губчатые мышцы и сама луковица иногда отсутствуют, в связи с чем при повторных операциях мобилизация мочеиспускательного канала облегчается. Его рубцово-измененный отдел удаляют и на этом резекцию заканчивают. Такую тактику можно применять только при локализации стриктуры в перепончатой части.

При локализации стриктуры в предстательной части после мобилизации мочеиспускательный канал пересекают дистальнее стриктуры и дальнейшее иссечение рубцов производят, ориентируясь на буж, введенный через мочевой пузырь (рис. 7.36, г). Иссекают все рубцы вместе с пораженной стенкой мочеиспускательного канала до его здоровой проксимальной части и, если имеются показания, вплоть до мочевого пузыря. Если рубцы проникают в предстательную железу, то производят ее резекцию. Таким образом, эту часть операции следует заканчивать созданием туннеля, стенками которого являются нормальные ткани (рис. 7.36, д).

Располагая большим опытом выполнения операций по поводу стриктур предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала, мы ни у одного больного не видели сильных кровотечений, боязнь возникновения которых удерживала Р. М. Фронштейна и многих других авторов от радикального иссечения рубцов в предстательной части мочеиспускательного канала. Если же интенсивное кровотечение возникает и его не удается остановить, то необходимо наложить хотя бы два шва на заднюю стенку центрального конца мочеиспускательного канала и потянуть их книзу, после чего резко уменьшается интенсивность кровотечения. Затем прошивают нити через центральный и периферический конец канала. К этому времени кровотечение останавливается полностью.

Что касается недержания мочи, то, наоборот, при недержании, обусловленном рубцовым поражением сфинктеров, иссечение рубцов создает условия для восстановления их функции, и моча после операции полностью удерживается.

Восстановление функции сфинктеров после иссечения рубцов объясняется тем, что даже частично сохранившиеся мышцы, сокращаясь, сдавливают податливую стенку канала, которая до операции была рубцово-изменена и не поддавалась сжатию (рис. 7.37). Если рубцы будут иссечены не полностью, то кольцевидный рубец, оставшийся нейтральнее мышечного слоя, будет препятствовать закрытию просвета канала, даже если он имеет нормальную стенку (как это бывает после операции Соловова, при выполнении которой туннель создают в рубцовых тканях).

Соотношение мышцы сфинктера, рубцов и стенки мочеиспускательного канала при полном (I) и неполном (2) иссечении рубцов
Рис. 7.37. Соотношение мышцы сфинктера, рубцов и стенки мочеиспускательного канала при полном (I) и неполном (2) иссечении рубцов

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия