Хирургическое лечение стриктур заднего отдела мочеиспускательного канала. Восстановление сфинктеров

16 Февраля в 17:12 1852 0


Восстановление сфинктеров невозможно только при их обширных повреждениях после операций типа канализации, туннелизации и операции Соловова или после грубо выполненной аденомэктомии, когда «вылущивание» аденомы сопровождается удалением внутреннего сфинктера, а вследствие длительного пребывания толстого катетера в канале (который иногда применяют после безуспешных попыток восстановить проходимость мочеиспускательного канала при ятрогенных стриктурах) разрушается наружный сфинктер.

Дальнейший ход операции зависит от локализации и протяженности сужения. Дистальный конец мочеиспускательного канала мобилизуют на протяжении 4—5 см, а иногда вплоть до среднего отдела полового члена (что приходится делать чрезвычайно редко) и отводят в сторону. Если стриктура локализуется в перепончатой части и занимает не более 1,5—2 см, то через центральный конец и соответствующие места дистального конца мочеиспускательного канала мелкими круглыми иглами, стараясь выкол делать в подслизистом слое, проводят 7—8 монолитных капроновых нитей, которые затем завязывают на катетере (узлы вне просвета канала), начиная с передней стенки.

С целью облегчения выполнения этой части операции вначале проводят все нити через центральный конец мочеиспускательного канала. Важным моментом является фиксация каждой нити после прошивания центрального конца кровоостанавливающим зажимом к простыням по ходу часовой стрелки. Желательно, чтобы центральный конец мочеиспускательного канала был прошит на 12, 13, 11, 3, 9, 6, 5 и 7 часах по циферблату и в такой последовательности.

Разумеется, последовательность прошивания при необходимости можно менять. Так, после прошивания передней стенки центрального конца на 12, 13 и 11 часах иногда целесообразнее прошить заднюю стенку на 6 часах: потягивание за эту нить облегчает наложение швов на боковые стенки.

Затем три нити, проведенные через переднюю стенку центрального конца мочеиспускательного канала, прошивают через соответствующие места передней стенки периферического конца и вводят в мочеиспускательный канал катетер с множественными отверстиями на пузырном конце. Мы используем силиконовую трубку от одноразовой системы (диаметр которой соответствует диаметру бужа № 16 по Шарьеру) для внутривенного введения растворов. Трубку-катетер вводят со стороны промежностной раны в центральный и периферический концы канала. Пузырный конец трубки выводят через рану мочевого пузыря наружу в надлобковой области и соединяют с проксимальным концом, вышедшим через наружное отверстие. После установки трубки-катетера в правильное положение завязывают три шва на передней стенке концов мочеиспускательного канала, а затем все остальные в наиболее удобной в конкретной ситуации последовательности.

При локализации стриктуры в предстательной части, если обычными иглами на иглодержателе прошить центральный конец мочеиспускательного канала невозможно, нужно применять специальные длинные иглы без иглодержателя.

Прототипом этих игл являются иглы Склифосовского. С их помощью соединяют концы канала при любой локализации сужения. Устройство игл и техника их применения понятны из рис. 7.38, 7.39, а, б. Уже более 12 лет в наиболее сложных случаях мы пользуемся полуавтоматической иглой, сконструированной мною совместно с инженером И. Е. Рикшпуном, которая значительно упрощает прошивание нитей через центральный конец мочеиспускательного канала при любом его уровне.

Иглы для прошивания центрального конца мочеиспускательного канала (модифицированные иглы Склифосовского)
Рис. 7.38. Иглы для прошивания центрального конца мочеиспускательного канала (модифицированные иглы Склифосовского)

Операция Русакова при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.39. Операция Русакова при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала а — прошивание центрального конца мочеиспускательного канала специальными иглами (деталь); б — прошивание центрального конца мочеиспускательного канала около его внутреннего отверстия (общая схема); в — проведение нитей через периферический конец мочеиспускательного канала;

г — завязывание нитей и соединение концов мочеиспускателного канала; д — концы мочеиспускательного канала сшиты
Рис. 7.39. (продолжение) г — завязывание нитей и соединение концов мочеиспускателного канала; д — концы мочеиспускательного канала сшиты

Устраняется фактор затруднения при извлечении иглы из глубины раны. Этими иглами через центральный конец мочеиспускательного канала или непосредственно через края внутреннего отверстия проводят семь-восемь нитей, три из которых — через переднюю стенку дистального конца канала (рис. 7.39, в). Затем вводят силиконовую трубку с множественными отверстиями на пузырном конце и оставшиеся четыре-пять нитей прошивают через заднюю стенку дистального конца. При прошивании периферического конца мочеиспускательного канала вкол желательно делать у края слизистой оболочки, а выкол — в парауретральных тканях, отступая 0,5 см от края просвета.

Это обеспечивает хорошую прочность шва и надежное сопоставление краев резецированных концов. После этого все нити последовательно завязывают, начиная с передней стенки, соединяя тем самым концы мочеиспускательного канала — мобилизованный дистальный конец подтягивается к центральному. Завязывать нити следует очень осторожно, плавно подавая узел к стыку концов канала указательным пальцем (рис. 7.39, г). Нити через края мочеиспускательного канала прошивают так, чтобы при завязывании узел располагался вне просвета. Слишком широкий просвет туннеля закрывается луковично-губчатыми мышцами (конечно, если они сохранены), которые создают мышечную прокладку и обеспечивают эластичность и подвижность стенки мочеиспускательного канала (рис. 7.39, д).

Необходимо подчеркнуть, что восстановление проходимости предстательной части мочеиспускательного канала, даже с применением специальных игл, нередко представляет значительные трудности, особенно у больных, у которых промежность небольшого размера, высокий таз и которые перенесли многократные операции. В период освоения метода при иссечении рубцов и особенно во время прошивания центрального конца мочеиспускательного канала появляется довольно сильное ощущение «состояния безвыходности», из-за которого хирург может отказаться от дальнейших попыток закончить операцию по намеченному плану и перейти к менее сложной операции Соловова.

Преодоление этого состояния гарантирует успешное выполнение операции и обеспечивает возможность закончить ее сшиванием концов мочеиспускательного канала с помощью специальных игл даже при локализации сужения в самых проксимальных его отделах. Это чувство переживает каждый хирург, овладевающий техникой операций, производимых на задних частях мочеиспускательного канала. В январе 1975 г. в нашей клинике изучали хирургию мочеиспускательного канала три доктора медицинских наук из ГДР (два уролога и хирург).



Я показал им большую серию операций на задних частях мочеиспускательного канала. Н. Raatzsch после очередной сложнейшей операции в шутку сказал: «Если Вы покажете нам еще более сложную операцию, я брошу заниматься хирургией уретры». Н. Raatzsch увидел у нас еще более трудные операции и с успехом продолжает заниматься лечением стриктур мочеиспускательного канала (1975, 1981), выполняя операции и по моему методу. Ощущение безвыходности преодолимо, нужно только найтн в себе силы справиться с сомнениями и кажущимися непреодолимыми трудностями, и тогда эти операции «пойдут».

При восстановлении предстательной части по описанному методу нужно помнить о семенном холмике, чтобы обеспечить в последующем выделение семенной жидкости в просвет канала. Необходимо отметить, что стенка мочеиспускательного канала в области семенного холмика повреждается редко, и в таких случаях подшивание косо пересеченного конца мочеиспускательного канала обеспечивает восстановление как мочевыделительной, так и семявыносящей функции. Если семенной холмик вовлечен в рубцовый процесс, то после иссечения рубцов перед подшиванием периферического конца на задней стенке канала делают продольный разрез длиной до 1—1,5 см. В результате этого образуется окно, через которое в последующем выводные протоки семенных пузырьков сообщаются с просветом канала (рис. 7.40). Правда, этот прием не всегда удается выполнить из-за выраженных рубцовых изменений в окружающих тканях.

Шов мочеиспускательного канала после иссечения рубцов семенного холмика
Рис. 7.40. Шов мочеиспускательного канала после иссечения рубцов семенного холмика

После сшивания концов мочеиспускательного канала ткани инфильтрируют 0,8% раствором метилурацила, луковицу (или ее сохранившиеся элементы) вместе с мышцами подшивают к парауретральным тканям. Затем накладывают узловые швы из монолитной капроновой нити на парауретральные ткани для дополнительной фиксации мобилизованного отдела мочеиспускательного канала. Бывает достаточно 3—4 узловыми швами подшить бульбус к стенкам его ложа, расположенного кпереди от прямой кишки. В результате этого восстанавливается нормальное анатомическое положение бульбуса и снимается нагрузка со швов уретрального анастомоза. Рану промежности, как правило, ушивают послойно наглухо. Надлобковую часть операции заканчивают, как при стриктурах среднего и переднего отделов мочеиспускательного канала.

В 1980 г. при выполнении очень сложной операции у ребенка со стриктурой предстательной части канала у меня возникла мысль сделать резекцию чреспузырно-залобковым доступом. Я реализовал эту мысль и получил хороший результат (авт. свид. № 904680). Мы с В. ГГ. Таракановым несколько раз с успехом произвели эту операцию у детей, в том числе и у 3 девочек, у которых облитерация мочеиспускательного канала развилась после его отрыва от мочевого пузыря.

Этот вариант операции на предстательной части канала позволяет под контролем зрения сверху выделить и сшить концы мочеиспускательного канала после его резекции со значительно меньшими трудностями, чем при промежностном доступе. Операция заключается в следующем. Выделяют и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. Шейку мочевого пузыря отслаивают от лобкового симфиза. Разрез передней стенки мочевого пузыря продолжают на шейку и сохранившуюся часть неизмененного мочеиспускательного канала до места его сужения (рис. 7.41).

Операция Русакова — Тараканова — резекция простатической части мочеиспускательного канала
Рис. 7.41. Операция Русакова — Тараканова — резекция простатической части мочеиспускательного канала

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала к месту сужения подводят буж и суженный участок подают в рану, в результате чего создаются лучшие условия для резекции. После выделения концов мочеиспускательного канала и удаления рубцов сначала сшивают рану его задней стенки. Вводят силиконовую трубку, сшивают переднюю и боковые стенки канала, затем ушивают шейку мочевого пузыря. Мочевой пузырь дренируют двумя надлобковыми трубками, до которых рану мочевого пузыря ушивают узловыми швами.

Чреспузырно-залобковый способ резекции предстательной части мочеиспускательного канала у детей менее травматичен, позволяет более свободно манипулировать в глубине раны, осуществить надежный гемостаз, под контролем зрения выделить и сшить концы мочеиспускательного канала. Особенно удобен этот способ при оперировании девочек.

Общая схема резекции задних частей мочеиспускательного канала представлена на рис. (рис.7.42).

Общая схема резекции задних частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.42. Общая схема резекции задних частей мочеиспускательного канала: а — состояние до операции, б — рубцы иссечены, в — концы канала сшиты

Основной задачей при операциях по поводу стриктур внутреннего отверстия мочеиспускательного канала является иссечение рубцов чреспузырным доступом. Иссекают рубцы (при наличии свища вместе с ним) в надлобковой области, выделяют переднюю стенку мочевого пузыря и рассекают ее широко по средней линии для обеспечения хорошего доступа к шейке.

После обработки мочевого пузыря 0,5% раствором хлорамина рану растягивают крючками в поперечном направлении. Третьим, широким и длинным, зеркалом отдавливают книзу заднюю стенку мочевого пузыря тотчас выше межмочеточниковой складки и оттягивают кверху; шейка мочевого пузыря становится доступной. Металлическим бужом № 21—23, введенным через наружное отверстие мочеиспускательного канала, выпячивают рубцово-измененные ткани в области внутреннего отверстия внутрь мочевого пузыря, захватывают зажимом Кохера и иссекают в пределах здоровых тканей. После иссечения рубцов в предстательную часть свободно входит палец. При значительном кровотечении накладывают два-три узловых кетгутовых шва, соединяющих края ран задних стенок мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

В том случае, если невозможно сшить края ран задних стенок мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, и при значительном их диастазе мы рекомендуем провести через край раны мочевого пузыря три кетгутовые нити, прошить их через стенку катетера-трубки и завязать. При потягивании за катетер стенка мочевого пузыря опускается книзу до соприкосновения с краем раны мочеиспускательного канала. Катетер в натянутом положении фиксируют к бедру.

С целью обеспечения гемостаза и лучшего формирования шейки мочевого пузыря мы используем баллонный катетер Фолея, который фиксируем к бедру с умеренным натяжением на 2—3 дня. Рану мочевого пузыря ушивают до сдвоенной трубки и ведение послеоперационного периода осуществляют по общим правилам. Катетер-трубку целесообразно удалять позднее — через 7—10 дней. При раннем удалении катетера сокращение внутреннего сфинктера может явиться причиной образования перемычек и сращений в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия