Хирургическое лечение стриктур большой протяженности

20 Февраля в 13:16 680 0


Особые трудности представляет хирургическое лечение больных со стриктурами и облитерациями большой протяженности. Это подчеркивают все урологи. Такой вывод был сделан и на Всесоюзном симпозиуме урологов (1975), посвященном разрывам и стриктурам мочеиспускательного канала. Как уже отмечалось в соответствующем разделе, основной причиной образования стриктур большой протяженности является длительное применение толстого катетера или операции типа канализации и туннелизацин, после которых, как правило, в мочеиспускательном канале оставляют катетер на 30—60 дней и дольше, что ничем не обосновано и необъяснимо.

Уже отработав методику комплексного лечения стриктур мочеиспускательного канала небольшой протяженности, я прошел трудный путь поисков наиболее рационального метода хирургического лечения стриктур и облитераций большой протяженности. Начал с испытания известных методов операций. Я последовательно применял после иссечения стриктуры или облитерации пластику трубчатым лоскутом из слизистой оболочки мочевого пузыря, трубчатым свободным лоскутом из кожи мошонки и метод Иогансона.

Однако после применения этих методов почти неизбежно возникали осложнения, чаще всего свищи, для ликвидации которых нередко требовались повторные вмешательства. Свободные трансплантаты на значительном протяжении подвергаются рубцовому замещению и сморщиванию, вследствие чего развивается рецидив болезни или возникает необходимость в пожизненном бужировании. Лучшие результаты получены при выполнении операций по методу Иогансона, но и после них весьма часто образуются свищи и возникают рецидивы. О большом количестве осложнений после пластики по Иогансону пишут Nguyen-Qui и соавт. (1984) и другие авторы. В. П. Тараканов (1984) вовсе отказался от них.

Операции по Иогансону производят при стриктурах большой протяженности, локализующихся в пениальной, мошоночной и промежностных частях мочеиспускательного канала. Если стриктура находится в пениальной или мошоночной части, то над ней послойно рассекают сужение, продолжая разрез на 0,5— 1 см в центральном и днстальиом направлениях. Края раны мочеиспускательного канала узловыми швами подшивают к прилежащим краям раны кожи полового члена и мошонки. Если имеется не стриктура, а облитерация, то рубцовые ткани иссекают, концы мочеиспускательного канала вшивают в углы раны, а на остальном протяжении ее ушивают (рис. 7.43).

Операция Иогансона I
Рис. 7.43. Операция Иогансона I

Через 1 — 1,5 мес выполняют второй этап операции. В мочеиспускательный канал вводят катетер или силиконовую трубку. Двумя сходящимися полуовальными разрезами, отступя в обе стороны от свища 1—1,5 см, рассекают кожу и подлежащие ткани на глубину 0,2—0,3 см, слегка мобилизуют внутренние края раны и узловыми швами сшивают над катетером. После этого сшивают наружные края раны. При возникновении натяжения краев раны, что иногда наблюдается при стриктурах в пениальной части, делают послабляющие разрезы кожи на боковых поверхностях полового члена. Johanson рекомендует делать в таких случаях пластику по Брауну.



Второй вариант операции Иогансона применяют при стриктурах, локализующихся в промежностной и бульбозной частях мочеиспускательного канала. Обеспечив наиболее удобным разрезом доступ к мочеиспускательному каналу, рассекают его по ходу стриктуры продольно, продолжая разрез на 0,5—1 см на здоровой стенке. Далее со стороны промежности в основном тупым путем расслаивают ткани мошонки до внутренней поверхности кожи и по средней линии мошонки делают разрез, который по длине должен соответствовать ране мочеиспускательного канала (рис. 7.44).

Операция Иогансона II
Рис. 7.44. Операция Иогансона II

Края раны кожи мошонки вворачивают по образовавшемуся туннелю в сторону мошонки и сшивают с краями раны канала так, чтобы верхний угол раны кожи мошонки совпал с верхним краем раны мочеиспускательного канала. После сшивания краев ран кожи мошонки и мочеиспускательного канала создается воронкообразное втяжение кожи мошонки по направлению к свнщу. Через 1—1,5 мес выполняют второй этап операции так же, как в первом варианте операции Иогансона.

Выполнив эти операции 11 раз и не получив стойких положительных результатов, я отказался от свободной пластики трубчатыми лоскутами, резко ограничил показания к операциям Иогансона и разработал методы пластики при стриктурах большой протяженности различной локализации, основанные на применении плоских и трубчатых лоскутов из кожи мошонки на широком питающем основании.

В основу лечения больных с обширными стриктурами и облитерациями мочеиспускательного канала положен опыт лечения стриктур небольшой протяженности с непременным соблюдением общих принципов лечения больных, страдающих этим заболеванием. Изменилось лишь отношение к рубцам при стриктурах и облитерациях передних отделов мочеиспускательного канала. Обоснования к этому приведены выше, однако имеет смысл привести основные моменты приведенных трактовок.

При стриктурах большой протяженности, локализующихся в передних отделах мочеиспускательного канала, еще в 1958 г. я отказался от радикального иссечения рубцов, так как они располагаются только в толще стенки канала и не имеют тенденции к распространению на окружающие ткани. Я стал использовать сохранившиеся отделы мочеиспускательного канала (суженный просвет) как пластический материал, который после продольного рассечения превращается в полоску шириной в несколько миллиметров. Эту полоску использую как основу для пластики.

Недостающую часть канала возмещаю лоскутом из кожи мошонки на широком, хорошо снабжаемом кровью основании. При облитерациях требуется применение трубчатых лоскутов на широком основании, обеспечивающем нормальное питание лоскута. Полностью поддерживает мою тактику лечения стриктур большой протяженности П.Ф.Матюшин (1975). Заслуживает внимания предложение Raatzsch (1977) использовать при лечении стриктур мочеиспускательного канала большой протяженности у мужчин уретропластику с применением кожного лоскута на подкожной сосудистой ножке.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия