Хирургическое лечение стриктур большой протяженности. Операции при нетотальных стриктурах пеннальной и мошоночно-промежностной частей мочеиспускательного канала

20 Февраля в 14:11 918 0


Операции при нетотальных стриктурах пеннальной и мошоночно-промежностной частей мочеиспускательного канала.

При ограниченном поражении мочеиспускательного канала указанной локализации принцип восстановительной операции остается тем же. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры меняют лишь отдельные детали операции.

При сужении дистального отдела пениальной части операцию выполняют следующим образом. Рассекают половой член по вентральной поверхности, помещая конец ножниц в мочеиспускательный канал, вплоть до его нормального просвета.

После этого выкраивают прямоугольный лоскут на передней поверхности кожи мошонки. Лоскут по длине должен соответствовать стриктуре. Вершина выкроенного лоскута должна находиться от пеноскротального угла на таком же расстоянии, как и нижний угол раны полового члена. Половой член укладывают на мошонку и вокруг катетера формируют мочеиспускательный канал путем сшивания узловыми швами краев сохранившейся полоски канала и прямоугольного лоскута, выкроенного из кожи мошонки. Края ран полового члена и мошонки сшивают узловыми швами.

Если стриктура начинается не у наружного отверстия, а, например, в середине полового члена, то рассекают только суженную часть и соответственно ее локализации выкраивают прямоугольный лоскут на передней поверхности мошонки. Далее пластику выполняют тем же способом. При локализации стриктуры у корня полового члена, распространении рубцового сужения на мошоночную н промежностную части, локализации стриктуры в мошоночном или мошоночно-промежностном отделах выполняют аналогичную операцию, изменяя лишь уровень пластики.

При локализации стриктуры большой протяженности в мошоночной и промежностной частях мочеиспускательного канала пластику можно выполнить по Иогансону или по разработанному мною методу, но непременно должен быть сохранен основной принцип пластики — необходимо использовать лоскут кожи мошонки на широком хорошо питающемся основании. Срединным разрезом рассекают ткани до суженного отдела мочеиспускательного канала, который также рассекают на всем протяжении до непораженных отделов.

Узловыми швами нз монолитной капроновой нити правый (или левый) край рассеченного канала сшивают с прилежащим краем кожной раны и на соответствующей стороне мошонки или промежности выкраивают прямоугольный лоскут в виде клапана, размеры которого должны обеспечить формирование мочеиспускательного канала с достаточным просветом. В него вводят катетер. Края лоскута мобилизуют не более чем на 2— 3 мм. Далее свободный край лоскута узловыми швами подшивают к противоположному краю рассеченной стенки мочеиспускательного канала и ее здоровым концам. При применении «клапанного» метода операцию выполняют в один этап. Описанный метод особенно эффективен при стриктурах мошоночного отдела и при правильном выполнении операции обеспечивает успех.

Операции при облитерации пениальной части мочеиспускательного канала большой протяженности. По средней линии вентральной поверхности полового члена рассекают кожу и подлежащие ткани на всем протяжении облитерированной части мочеиспускательного канала. Выделяют проксимальную часть пораженного канала н рассекают его в поперечном направлении на границе со здоровым. Края нормального конца мочеиспускательного канала выделяют из окружающих тканей на протяжении около 1 см.

Затем на передней поверхности мошонки по средней линии из кожи выкраивают прямоугольный лоскут шириной 3—4 см, длина которого соответствует протяженности облитерированной части мочеиспускательного канала. Верхний край лоскута сшивают узловыми швами со здоровым концом мочеиспускательного канала, а затем на катетере путем сшивания краев лоскута формируют кожную трубку, являющуюся продолжением естественного канала. Половой член укладывают на переднюю поверхность мошонки и края сблизившихся ран полового члена и мошонки сшивают обычным путем. Непременно накладывают надлобковый свищ и дренируют его двумя трубками. Второй этап операции выполняют через 4—6 нед.

Операции при стриктурах задних частей мочеиспускательного канала большой протяженности. Мною разработана операция, при выполнении которой почти полиостью сохраняется принцип применения трубчатых кожных лоскутов иа широком основании. Этот метод позволяет добиться положительного результата даже у таких больных, которые при поступлении казались неизлечимыми. Приведу описание операции, применяемой при рубцовой облитерации промежностной и перепончато-предстательной частей.

Обычным способом вскрывают мочевой пузырь, антеградно к стриктуре подводят буж, которым определяют локализацию проксимального конца стриктуры. Затем через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят второй буж, который останавливают у дистального конца стриктуры. Мошонку поднимают кверху и по средней линии промежности делают разрез. Рассекают ткани до мочеиспускательного канала, который выделяют у дистального конца стриктуры и пересекают в поперечном направлении. Из кожи мошонки выкраивают лоскут шириной 3—4 см, длина которого должна быть на 3—4 см больше протяженности рубцово-измененной части канала (рис. 7.52). Над катетером края лоскута сшивают и формируют длинный трубчатый лоскут нз кожи мошонки. Периферический конец мочеиспускательного канала на катетере сшивают с дистальным концом трансплантата.

Операция при стриктурах большой протяженности с вовлечением в процесс задних частей мочеиспускательного канала (первый вариант)
Рис. 7.52. Операция при стриктурах большой протяженности с вовлечением в процесс задних частей мочеиспускательного канала (первый вариант)

При больших дефектах, распространяющихся на промежностную и тем более мошоночную части, после мобилизации периферического конца мочеиспускательный канал выводят через поперечный разрез (1 — 1,5 см) на передней поверхности мошонки на уровне, соответствующем его положению (часто приходится выводить его конец около корня полового члена), слева от средней линии мошонки и нижний его край подшивают к кожной ране. На передней поверхности мошонки выкраивают прямоугольный лоскут необходимой длины, формируют трубчатый лоскут и завершают анастомоз.

С одной стороны сформированной кожной трубки тупым путем расслаивают ткани между яичками таким образом, чтобы не нарушилась связь ее с оболочкой яичка, и сформированную трубку — мочеиспускательный канал — опускают в глубь раны, ликвидируя тем самым резко выраженный изгиб между естественным каналом и кожной трубкой. Это упрощает технику операции на последующем этапе. Узловыми швами ушивают рану мошонки — созданный из кожи мочеиспускательный канал погружается в глубь мошонки. Проксимальный конец кожной трубки вшивают в края раны у корня мошонки.

Мочевой пузырь дренируют двумя трубками, через которые сразу после операции обеспечивают постоянное промывание мочевого пузыря, а затем осуществляют ведение послеоперационного периода обычным способом.

Второй этап операции лучше всего выполнять через 2—4 мес, а в это время производят бужирование и частое промывание трубчатого лоскута, что с успехом может делать сам больной.

Больного укладывают в положение для промежностных операций. Вскрывают мочевой пузырь или иссекают имеющийся свищ и рубцы, а затем со стороны промежности иссекают рубцы и удаляют пораженный мочеиспускательный канал (рубцы) вплоть до предстриктурного отдела. Через края центрального конца канала специальными иглами проводят 7—8 длинных нитей, удерживаемых по радиусу кровоостанавливающими зажимами.



Циркулярным разрезом окаймляют отверстие трубчатого лоскута, располагающегося у корня мошонки, и кожную трубку мобилизуют вместе с подлежащими тканями на таком расстоянии, которое бы обеспечило выпрямление трубчатого лоскута (свободное смещение его кверху). Нити, проведенные через центральный конец мочеиспускательного канала, прошивают через соответствующие края кожной трубки и последовательно на трубке или катетере завязывают.

Образующийся после иссечения рубцов дефект мочеиспускательного канала замещают трубчатым лоскутом, заготовленным на первом этапе операции. После инфильтрации тканей 0,8% раствором метилурацила рану ушивают послойно наглухо. Только в случае возникновения сомнений в тщательности гемостаза можно на сутки оставить полоску перчаточной резины или, лучше, синтетический дренаж.

Считаю более целесообразным на первом этапе операции не анастомозировать дистальный конец трубки с мочеиспускательным каналом, поскольку в этом случае трудно контролировать течение раневого процесса после замещения задних частей мочеиспускательного канала. Буж или уретроскоп через кожную трубку провести трудно, поэтому на первом этапе мы заготавливаем трубчатый лоскут необходимой длины, который выкраиваем из кожи мошонки. На втором этапе подшиваем его к центральному концу, обеспечивая больному мочеиспускание через кожную трубку и возможность периодически контролировать бужом область анастомоза (рис. 7.53).

Операция при стриктурах большой протяженности с вовлечением в процесс задних частей мочеиспускательного канала (второй вариант)
Рис. 7.53. Операция при стриктурах большой протяженности с вовлечением в процесс задних частей мочеиспускательного канала (второй вариант)

Убедившись в полноценности восстановленного мочеиспускательного канала, сшиваем конец кожной трубки с концом сохранившейся периферической части канала. Обычно завершающий этап операции выполняем через год после предыдущего вмешательства. Все это время нужно периодически бужировать проксимальную часть мочеиспускательного канала, конечно, без насилия и последующего кровотечения.

Бывают такие ситуации, когда при больших дефектах задних частей мочеиспускательного канала представляется возможность осуществить замещение ее промежностной частью. После иссечения стриктуры в первый же момент операции мобилизуют мочеиспускательный канал с сохранением луковично-губчатых мышц и без мобилизации луковицы. Выделенный из окружающих тканей мочеиспускательный канал пересекают в поперечном направлении в 4—5 см дистальнее его проксимального конца.

Затем обычным способом сшивают центральный конец образовавшегося участка канала на питающей ножке с центральным концом его заднего отдела или с шейкой мочевого пузыря, а дистальный конец вшивают в края раны промежности. Периферический конец неизмененного мочеиспускательного канала вшивают на соответствующем уровне в специально сформированную рану (длиной 1,5—2 см) кожи мошонки. Этой операцией подготавливают условия для выполнения пластинки с применением разработанного нами клапанного метода или по Иогансону, которую следует делать через 3—4 мес после первой операции. В это время больной мочится по женскому типу через отрезок канала, подшитого к концу предстательной части или к шейке мочевого пузыря. Такую операцию я выполнил один раз.

Замещение больших дефектов задних частей мочеиспускательного канала представляет наибольшие трудности. И если я глубоко убежден, что при любом обширном дефекте, располагающемся кпереди от предстательной части, можно добиться хорошего результата, используя описанные выше методы, то при обширных стриктурах задних частей мочеиспускательного канала такой уверенности нет: восстановление естественного мочеиспускания может окончиться неудачей.

Это объясняется прежде всего тем, что большие дефекты задних частей канала возникают после многократных безуспешных операций типа туннелизации, канализации и инвагинации, обусловливающих значительные анатомические изменения не только в самом мочеиспускательном канале, но и в окружающих его тканях: в предстательной железе, тканях промежности, иногда в костях. Мои специальные исследования показали, что при разрывах перепончатой и предстательной частей, даже являющихся следствием перелома костей таза, большие дефекты мочеиспускательного канала не образуются [Русаков В. И., 1957]. В таких случаях бывает лишь диастаз концов разорванного канала, поэтому сшивание их после иссечения рубцов выполняется без всякого натяжения.

И только огнестрельные повреждения и рецидивирующие стриктуры, возникающие после операций, «уносящих» ткань органа и усугубляющих патологоанатомические изменения, приводят к образованию стриктур, которые занимают значительную часть предстательной, перепончатой частей и, как правило, бульбозно-промежностные части мочеиспускательного канала. Важным фактором, затрудняющим пластику задних частей мочеиспускательного канала, являются его анатомо-топографические особенности — глубокое расположение и неподатливость окружающих тканей. Это затрудняет использование для пластики лоскутов из кожи мошонки на широком основании и их безупречное сшивание.

Подводя итог описанию операций, производимых с целью восстановления стриктур и облитераций большой протяженности, необходимо подчеркнуть, что это самый сложный раздел восстановительной хирургии мочеиспускательного канала. Осложнения и неудачи при этих операциях бывают значительно чаще. У меня есть основания считать, что предлагаемые нами методы пластики в настоящее время лучшие, но они нуждаются в усовершенствовании. Самым трудным вопросом в этой проблеме является неполноценность пластического материала.

Операции при стриктурах мочеиспускательного канала у женщин. Стриктуры небольшой протяженности и проходимые для бужей подлежат консервативному лечению бужированием. При стриктурах, локализующихся в задних частях, в частности при облитерациях, образовавшихся после отрыва мочевого пузыря, резекцию необходимо делать чреспузырно-залобковым способом. При коротких стриктурах, расположенных в других частях мочеиспускательного канала, выполняют резекцию чрезвлагалищным доступом. Операцию заканчивают надлобковым дренированием мочевого пузыря двумя трубками. При сужении наружного отверстия выполняют меатотомию.

Операции при множественных стриктурах. Лечение больных с множественными стриктурами мочеиспускательного канала представляет особые трудности. В этих случаях приходится решать сложный вопрос об объеме и последовательности выполнения вмешательства по поводу различных сочетаний стриктур разной локализации и протяженности.

При определении последовательности выполнения вмешательства нужно учитывать выраженность патологоанатомических изменений в области каждой стриктуры и ликвидировать вначале более сложную стриктуру, а затем — рубцовое сужение небольшой протяженности и без гнойных осложнений.

Дать исчерпывающие рекомендации о последовательности и особенностях лечения каждой множественной стриктуры невозможно. Они столь индивидуальны, что каждый раз при составлении плана лечения необходимо учитывать особенности Рубцовых изменений мочеиспускательного канала и состояние больного. Общие же принципы лечения остаются едиными.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия