Гипоспадия и укорочение мочеиспускательного канала. Общие сведения, классификация

15 Февраля в 10:10 699 0


Одной из важных и трудных проблем современной урологии является лечение гипоспадии, что обусловлено в основном двумя обстоятельствами. Во-первых, гипоспадия — очень часто встречающийся порок развития мочеполовой системы. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипоспадию выявляют у одного из 300—400 новорожденных мальчиков.

Во-вторых, коррекция этой аномалии для многих врачей представляет большие, а порой непреодолимые трудности. Так, из 317 поступивших больных 87 (27,4%) были безуспешно оперированы в других лечебных учреждениях от одного до 24 раз: одна операция произведена 42 больным, 2—3 вмешательства — 24, 4—7 операций — 16; 8, 11, 13, 14 и 24 операции перенесли по одному больному.

Необходимо помнить, что гипоспадия бывает и у девочек. Вот что пишет о гипоспадии у женщин И. X. Дзирне (1914): «Щель (гипоспадия. — В. Р.) замечается обыкновенно на нижней периферической части уретры. Эта аномалия часто комбинирована с гипертрофией похотника, иногда имеющего вид мужского члена. Гипоспадия у женщин обыкновенно не требует хирургического лечения». При частичном недоразвитии дистальной части мочеиспускательного канала эту патологию иногда ошибочно принимают за влагалищную дистопию наружного отверстия. В некоторых случаях при тотальной гипоспадии устанавливают диагноз пузырно-влагалищного свища с полным недержанием мочи и в связи с этим производят пересадку мочеточников в кишку.

Гипоспадия — врожденное недоразвитие мочеиспускательного канала, связанное с нарушением внутриутробного развития уретральной трубки и характеризующееся большой вариабельностью локализации наружного отверстия мочеиспускательного канала, степени недоразвития его по длине, наличия и выраженности пороков развития других отделов мочеполовой системы. Гипоспадия часто сочетается с другими пороками развития: крипторхизмом, гипогенитализмом, ложным гермафродитизмом и др.

Сформировавшаяся к моменту рождения гипоспадия по мере роста больного, особенно при мошоночных и промежностных формах, оказывает отрицательное влияние на развитие полового члена, общее развитие и формирование личности больного.

До сих пор нет единого мнения о сроках оперативного лечения гипоспадии. Это объясняется недостатками санитарнопросветительной работы и не всегда верной ориентацией врачей, так как некоторые больные впервые обращаются за помощью будучи взрослыми. Я оперировал больного по поводу пеноскротальной гипоспадии в возрасте 35 лет. Н. Е. Савченко (1974) указывает на плохую осведомленность врачей в вопросах лечения гипоспадии, поэтому многие больные получают рекомендации начинать лечение в 16—18 лет. В связи с этим ему пришлось произвести выпрямление полового члена 93 больным старше 16 лет, 64 в возрасте 7—16 лет и 108 больным до 7 лет.

Большинство хирургов и урологов считают наиболее целесообразным начинать лечение в возрасте 3—5 лет. Я придерживаюсь такого же мнения. Необходимость выполнения оперативного вмешательства в эти сроки обосновывается двумя обстоятельствами: предотвращается возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена и не задерживается его развитие; обеспечивается раннее восстановление нормального мочеиспускания, вследствие чего происходит полноценное развитие полового члена и до минимума уменьшается отрицательное воздействие на психику подрастающего ребенка.

После выпрямления полового члена и заживления рам необходимо сделать перерыв перед вторым этапом операции — уретропластикой. Многие урологи считают, что пластику мочеиспускательного канала можно произвести через 3 мес.

Для большинства больных этот срок оказывается достаточным, но у некоторых воспалительные изменения в коже полового члена исчезают позднее, особенно если при выполнении операции применяли перемещенные лоскуты. В связи с этим следует признать более верным мнение lohanson, Marschal! (1958) и других урологов, которые считают, что интервал между двумя этапами операции должен составлять 6 мес. Schishito и Shirai (1974) рекомендуют производить уретропластику через год после выпрямления полового члена. Действительно, у отдельных больных восстановление мочеиспускательного канала можно отложить на год и более.

Однако у всех больных оно допустимо только после исчезновения воспалительных явлений в коже полового члена и полного созревания рубцов, которые должны стать мягкими, подвижными и едва заметными. Непременное условие — восстановление мочеиспускательного канала к 6—7 годам, т. е. до того, как мальчик пойдет в школу. Следует согласиться с мнением Robertson и Walker ( 1975), Woodard и Cleveland (1982), которые считают этот возраст наиболее оптимальным для медицинской и социальной реабилитации больных.

С целью выпрямления полового члена иссекают соединительнотканный тяж (хорду), в результате чего наружное отверстие мочеиспускательного канала смещается проксимально. При этом окончательно определяют форму гипоспадии. Выпрямление полового члена может быть выполнено с применением разных разрезов. Г. П. Кулаков (1962) рекомендовал применять два поперечных разреза, которые после иссечения хорды ушивают в продольном направлении.

При этом обеспечивается наиболее совершенное выпрямление полового члена, но не исключается возможность возникновения дефицита кожи. К основным недостаткам поперечных разрезов относят ограниченность подхода к хорде и ее элементам. Чаще применяют продольные разрезы. В. П. Колеватых (1969) считает продольный разрез наиболее удобным. В случае необходимости его можно дополнить поперечным разрезом по венечной борозде или крайней плоти и в полной мере использовать лоскуты последней для устранения дефицита кожи. По данным литературы, дефицит кожи па вентральной поверхности полового члена возникает довольно часто. Я не разделяю этого мнения и к специальным методам пластики после иссечения хорды прибегаю редко.



Для того чтобы ликвидировать возникший дефицит кожи, применяют послабляющие продольные, круговые или V-образные разрезы на дорсальной поверхности полового члена [Ombredanne, 1912; Browne, 1949; Mays, 1961, и др.]. Уже давно дефицит кожи полового члена устраняют с помощью мостовидного лоскута, выкраиваемого на мошонке, бедре или в надлобковой области передней брюшной стенки (Laurent, 1895; Borchers, 1949]. Следует помнить, что перемещение кожных лоскутов нередко приводит к нарушению крово- и лимфообращения и значительным трофическим и Рубцовым изменениям кожи, которая в результате этого может стать недостаточно пригодной для последующей пластики мочеиспускательного канала. После перемещения кожных лоскутов часто возникают отеки, прорезываются швы, расходятся края раны, поэтому чаще используют местную кожу без значительных перемещений ее лоскутов.

Широкое распространение получил метод пластики вентральной поверхности полового члена встречными треугольными лоскутами, разработанный А. А. Лимбергом (1944). Н. Е. Савченко (1962, 1974) создал унифицированную схему иссечения хорды при высокой гипоспадии с использованием кожи мошонки и предложил рациональный разрез кожи при тяжелых формах гипоспадии.

После иссечения хорды, ушивания раны на вентральной поверхности полового члена и формирования наружного отверстия мочеиспускательного канала половой член фиксируют в положении гиперкоррекции (некоторые авторы называют положение гиперкоррекции положением гиперэрекции, что в корне неверно) к передней брюшной стенке над лобком. Это необходимо для обеспечения максимального растяжения раны и создания наиболее длинного и нежного рубца.

Для фиксации полового члена в положении гиперкоррекции применяют разные способы. Ombredanne (1912) использовал блок в виде каркаса, к которому фиксировал половой член за головку. Vejvalka и Farkas (1957) и некоторые другие урологи применяют пружинную распорку. Leveuf (1945) предложил вытяжение полового члена с помощью небольшого груза (10—25 г) на блоке до полного формирования рубца. В. П. Колеватых (1969) использовал полиэтиленовую лонгету. Однако чаще всего большинство хирургов и урологов для фиксации пришивают головку полового члена, предварительно уложив его на валик, к коже надлобковой области.

Наибольшие затруднения при лечении больных гипоспадией вызывает восстановление мочеиспускательного канала. Об этом пишут все авторы. Многих смущает дефицит пластического материала, что побуждает в поисках его нередко применять необоснованные способы уретропластики. Пора прекратить не только применение слизистой оболочки губы, червеобразного отростка, сосудов, свободных кожных трансплантатов, филатовских стеблей (на бедре или брюшной стенке) или трупной уретры, но и обсуждение возможности использования неприемлемых методов замещения недостающего участка мочеиспускательного канала при гипоспадии.

Необходимо исключить из клинической практики и дистензионные методы, применение которых может вызвать рецидив искривления полового члена, а в случае отсутствия искривления привести к нему. Таким же недостатком обладают все упомянутые выше способы уретропластики. Подробная характеристика всех этих малообоснованных методов пластики мочеиспускательного канала, а также весьма неутешительные результаты их практического применения представлены в работах Н. Е. Савченко (1962, 1974), В. И. Русакова и соавт. (1968), Н. В. Зосима (1977), И. Л. Кузнецова (1983).

Перед кратким описанием клиники и диагностики гипоспадии приведу классификацию, в основу которой положены схемы, разработанные А. Р. Томпсоном и Н. Е. Савченко.

I. Гипоспадия головки1. Скрытая
2. Венечная

A. С искривлением полового члена
Б. Без искривления полового члена
B. С сужением наружного отверстия
Г. Без сужения наружного отверстия
II. Стволовая гипоспадия1. Околовенечная
2. Дистальной трети члена
3. Средней трети члена
4. Проксимальной трети члена
III. Членомошоночная гипоспадия
IV. Мошоночная гипоспадия1. Дистальной трети мошонки
2. Средней трети мошонки
3. Мошоночно-промежностная
Искривление полового члена и дефицит кожи на вентральной поверхности слабо выражены
Резкое недоразвитие или полное отсутствие свободной стволовой части полового члена по вентральной поверхности
V. Промежностная гипоспадия
VI. Гипоспадия у женщин1. Частичная
2. Полная
3. Полная с недержанием мочи

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия