Диагностика стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала

16 Февраля в 14:23 847 0


Диагностика сужений и облитераций мочеиспускательного канала не представляет большого труда. Обследование больных следует проводить по следующем схеме: 1) изучение жалоб и анамнеза; 2) общее объективное обследование; 3) исследование мочеполовых органов; 4) инструментальное исследование; 5) уретроскопия и цистоскопия: 6) лабораторное исследование; 7) рентгенологическое исследование; 8) радиоизотопное, ультразвуковое исследование и др.

Больные чаще всего жалуются на затрудненное мочеиспускание, выделение мочи слабой или прерывистой струей, каплями или через надлобковый свищ. При наличии осложнений присоединяются жалобы на выделение мочи из наружных уретральных свищей или прямой кишки, боли в пояснице, резкое учащение мочеиспускания, повышение температуры тела и другие симптомы, характерные для того или иного осложнения. Следует помнить, что вторичные анатомические и функциональные изменения в других органах меняют клиническую картину заболевания. Диагностика некоторых вторичных изменений нелегка.

Еще Д. Петров (1862), которому принадлежит первая в России монография о стриктурах уретры, писал, что явления, производимые ими, так тесно соединяются с явлениями самого сужения, что нет возможности различить, какие из них принадлежат сужению и какие его последствиям. Но все же большую часть вторичных изменений (или осложнений стриктуры) удается диагностировать по дополнительным симптомам, которые присоединяются к ранее суще ствовавшим, а также с помощью специальных приемов исследования.

Больные с травматическими стриктурами начало заболевания указывают точно, вплоть до часа и минут. Необходимо по возможности выяснить механизм повреждения, установить, через сколько времени после травмы и какая была оказана помощь (введение постоянного катетера, наложение надлобкового свища, надлобковый свищ и катетер, первичный шов, пункция мочевого пузыря и т. д.). Это позволит не только составить наиболее правильное представление о генезе стриктуры, но и накопить опыт оценки эффективности той или иной тактики при лечении больных с разрывами мочеиспускательного канала.

Необходимо осведомиться о течении послеоперационного (посттравматического) периода до появления первых симптомов заболевания (сужения) с учетом методики лечения больного. Если в послеоперационном периоде был применен постоянный катетер, то необходимо знать продолжительность его пребывания в мочеиспускательном канале и характер мочеиспускания после его удаления. Имеют значение сведения о попытках к катетеризации, пункциях мочевого пузыря, наличии мочевых затеков и бужировании после травмы.

Несомненное значение имеют характер предпринимаемых по поводу развившейся стриктуры операций и бужирования, применение катетера, развившиеся осложнения и т. д. Следует изучить особенности развития заболевания (нарастание и изменение симптомов, появление осложнений). При сборе анамнеза большую помощь оказывает документация, имеющаяся у больного, в которой иногда приводятся ценные сведения о развитии заболевания.

Больные с гонорейными и другими воспалительными стриктурами не могут точно указать начало заболевания и, как правило, помнят только год, когда появились первые симптомы сужения. Многие больные не связывают возникновение стриктуры с уретритом, считая его давно излеченным, н, только задавая дополнительные вопросы, удается установить причину болезни. Это объясняется тем, что стриктуры нередко возникают через много лет после острого гонорейного или неспецифического уретрита.

Необходимо осведомиться о методике лечения острого или хронического уретрита, проведении промывания мочеиспускательного канала крепкими растворами нитрата серебра или перманганата калия.

В том случае, если больному производили бужирование, то необходимо установить его интенсивность, частоту, длительность, осложнения, возникающие при бужировании (парауретральные абсцессы, кровотечение, боли, ложные ходы, обострение пиелонефрита), а также, как скоро после прекращения бужирования наступал рецидив, частоту повторных бужировании и т. д.

Если больному по поводу стриктуры производили оперативное вмешательство, нужно установить характер операции, вид обезболивания, способ отведения мочи, длительность применения катетера, особенности заживления промежностной раны, возникали ли осложнения после операции, через сколько времени наступил рецидив. Такие же вопросы задают после всех повторных операций, чтобы выяснить характер дальнейшего течения заболевания: увеличивается или уменьшается выраженность симптомов стриктуры после каждой операции.

Следует выяснить состояние половой функции, начало первых проявлений половой слабости и скорость их нарастания. Эти данные необходимо записать в историю болезни, для того чтобы проследить изменения половой функции после операции и в отдаленный период.

Подробное изучение всех этих деталей позволяет получить представление о течении и развитии заболевания и определить некоторые особенности реактивности организма (температурная реакция, склонность к образованию гипертрофических рубцов, медленное заживление ран, аллергия, повышенная кровоточивость).

Объективное обследование. Оно включает в себя все детали общеклинического обследования хирургического больного: определение его общего состояния и исследование систем и органов. Объективное исследование мочеполовых органов начинают с тщательного осмотра. Обнаружение пятен от грелок в поясничной области поможет установить вовлечение в процесс почек, если при изучении анамнеза этот факт был упущен, а в момент исследования больной на боли в пояснице не жаловался.

При выявлении выпячивания в надлобковой области следует подумать о большом количестве остаточной мочи. В заключении исследования проводят осмотр полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала и промежности. Головка члена и крайняя плоть при резко выраженных стриктурах иногда гиперемированы, болезненны, а у некоторых больных имеются мелкие бородавчатые разрастания, что является следствием частых мочеиспусканий и непроизвольного выделения мочи.

Выполнение активных движений (натуживание, покашливание, изменение положения тела) может помочь выявить болезненность в поясничной области, над лоном, в промежности или половом члене. Перкуссия дает мало данных для диагностики, и только появление болезненности при перкуссии будет свидетельствовать о воспалительном процессе в данной области, да притупление над лоном укажет на переполненность мочевого пузыря.

Более ценные сведения можно получить при пальпации, которую следует проводить последовательно, методично и осторожно, чтобы не причинить излишних страданий больному. Пальпацию лучше начинать с поясничной области, одновременно проверяя симптом Пастернацкого. Если у больного имеется пузырный свищ, то пальпацию надлобковой области не проводят или при наличии показаний выполняют (в перчатках) в перевязочной после соответствующей обработки кожных покровов и удаления надлобковой трубки.

При пальпации яичек устанавливают их величину, консистенцию, болезненность, состояние придатков и семявыносящих протоков. Проводя пальпацию мочеиспускательного канала, определяют протяженность стриктуры, вовлечение в процесс окружающих тканей и ряд других изменений, которые легко обнаружить при локализации сужения в подвижной, мошоночной и промежностной частях. Пальпацию задних частей канала можно осуществить только через прямую кишку.



Это исследование нужно проводить непременно. Оно позволяет получить представление о состоянии предстательной железы и распространении рубцов, что имеет большое значение в составлении плана операции. Особенно ценные сведения можно получить при проведении пальцевого ректального исследования одновременно с диагностическим бужированием.

Заключительным актом объективного исследования мочеполовых органов является изучение струи мочн. Характер струи (толщина, сила, прерывистость), длительность мочеиспускания, степень натуживания, наличие болей и недержания мочи необходимо выяснить, для того чтобы получить представление о функциональном состоянии нижних мочевых путей. Изучение струи мочи необходимо в связи с несоответствием характера мочеиспускания проходимости мочеиспускательного канала для бужей. Наблюдаются случаи, когда при хорошей проходимости канала для-инструментов мочеиспускание невозможно.

Это объясняется потерей эластичности мочеиспускательного канала, проходящего в рубцово-измененных тканях; для устранения такого состояния требуется оперативное вмешательство. В некоторых же случаях, наоборот, при нормальном мочеиспускании через мочеиспускательный канал не удается провести даже самые тонкие бужи. Это состояние связано с искривлением канала и, конечно, при нормальном мочеиспускании лечения не требует, так же как небольшое сужение, не вызывающее нарушения мочеиспускания. Исследование только бужами в подобных случаях повело бы к тактическим ошибкам при лечении. Дифференцировать анатомическую стриктуру от функциональной невозможно без изучения акта мочеиспускания.

Инструментальное исследование. Диагностическое бужирование нужно проводить металлическими бужами № 16—17 по Шарьеру без обезболивания, что вполне понятно, так как оно лишает исследователя важного критерия контроля (болезненности). Исключение составляют дети, у которых исследование бужом следует проводить с обезболиванием.

После установления локализации стриктуры применяют более тонкие бужи для определения диаметра сужения. При стриктурах, располагающихся в пениальной части, исследование можно проводить прямыми бужами. Если стриктура локализуется в задних частях мочеиспускательного канала, то при проведении исследования бужом для получения более полного представления о локализации стриктуры указательный палец левой руки вводят в прямую кишку и им нащупывают конец бужа, подведенного к стриктуре (рис. 7.10).

Исследование задних частей мочеиспускательного канала бужом и пальцем
Рис. 7.10. Исследование задних частей мочеиспускательного канала бужом и пальцем

Ценным методом диагностики является урофлоуметрия с применением специальных аппаратов (урофлоурометров) для графической регистрации мочеиспускания. В. Г. Казимиров и Д. П. Романов (1970) убедительно обосновывают целесообразность широкого применения цистоуретрофлюорографии у детей при обструкции нижних мочевых путей.

Авторы пришли к заключению, что флюорографическое исследование несравненно дешевле обычной рентгенографии и кинематографии и позволяет снизить лучевую нагрузку на больных. В. С. Рябинский и В.Ф. Савин (1976), В. Ф. Савин (1981) дают высокую оценку уродинамофлоуметрии при заболеваниях нижних мочевых путей у мужчин. Авторы пришли к выводу, что она обеспечивает сочетанное измерение силы, объема, скорости и давления струи мочи.

Они предлагают способ расчета скорости давления струи мочи и размеров наружного отверстия мочеиспускательного канала, что, несомненно, имеет большое практическое значение. М. Ф. Трапезникова и А. Г. Анкудинов (1986), основываясь на своем опыте, делают вывод, что урофлоуметрия является надежным и объективным методом контроля за характером мочеиспускания у больных с травматическими стриктурами мочеиспускательного канала. К сожалению, урофлоурометры для многих лечебных учреждений еще недоступны.

Уретроскопия имеет особенно большое диагностическое значение в начальных стадиях развития воспалительных стриктур, когда сужения как такового еще нет. При этом обнаруживают утолщение и бледность слизистой оболочки, уменьшение ее складчатости, гиперемию слизистой оболочки в прилежащих отделах и возможные микронзъязвлення.

В настоящее время благодаря наличию более совершенной эндоскопической аппаратуры показания к уретроскопии должны быть расширены. Ее следует проводить не столько для распознавания сужения как такового, сколько для выяснения всех его особенностей, а также для выполнения патогистологических и патогистохимических исследований, которые необходимы для дальнейшего изучения патогенеза стриктур и наиболее раннего выявления возможного ракового процесса. Подробные сведения об уретроскопии представлены в монографии Н. С. Ляховицкого (1969).

Конечно, надо согласиться с теми авторами, которые отмечают небольшую ценность уретроскопии при множественных сужениях и стриктурах большой протяженности [РотенбергМ. И., 1939; Задорожный Б. А., Петров Б. Р., 1978].

При наличии надлобкового свища необходимо через него провести цистоскопию для выяснения состояния мочевого пузыря, изменений шейки и предстриктурной части мочеиспускательного канала, а также для распознавания других патологических процессов (камни, дивертикулы и пр.).

Объем лабораторного исследования определяется общим состоянием больного, выраженностью патологических изменений в мочевой системе и характером осложнений. Пора принимать меры к тому, чтобы у всех больных проводили исследование иммунного статуса, антиоксидантной системы и определение тестов неспецнфнческой сопротивляемости. На выявленных при этом изменениях основываются при выборе характера и объема лекарственного лечения до операции.

Практически у всех больных выявляют значительные изменения в моче, которая у 63% больных имеет щелочную реакцию. У 96,5% больных имеется лейкоцитурия, у 51 % — эритроцитурия и у 40% — альбуминурия. Следует непременно исследовать мочу на микрофлору и определять микробное число мочи. Из 470 больных, у которых мы выполнили бактериологические исследования мочи, у 373 был высеян один вид микроба, а у 97 — различные ассоциации. У подавляющего большинства больных микрофлора нечувствительна к антибиотикам. Количество микробных тел в 1 мл широко варьирует и достигает 220млн [Маккави Н., 1986, 1987].

С целью распознавания почечной недостаточности применяют комплекс методов исследования, начиная с лабораторных. Новейшие сведения о состоянии гомеостаза и его коррекции после операций на органах мочеполовой системы представлены в монографии М. Д. Джавад-Заде и С. Н. Лынева (1987).

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия