Аномалии мочеиспускательного канала. Дивертикулы, клапаны и др.

16 Февраля в 9:09 1501 0


Дивертикулы

Дивертикулы — это врожденные выпячивания всех слоев губчатого отдела мочеиспускательного канала в местах, лишенных губчатой ткани. Дивертикулы локализуются в основном на нижней стенке канала и имеют округлую, мешковидную или овальную форму. Размеры дивертикулов различны. Диаметр их чаще всего составляет 2—3 см, но может достигать 10 см и более. Иногда встречаются очень большие дивертикулы неопределенной формы. Отсутствие губчатой ткани в области дивертикула обусловливает их склонность к растяжению.

Основной симптом дивертикула — появление припухлости вовремя мочеиспускания, исчезающей при надавливании, при котором из мочеиспускательного канала вытекает скопившаяся в дивертикуле моча. При воспалении дивертикула возникают болезненность, припухлость и гиперемия покрывающих его тканей, появляются мутная моча и гной. В случае локализации дивертикула в пениальной части мочеиспускательного канала он виден при осмотре.

В мошоночной, промежностной и бульбозной частях он прощупывается при пальпации, а в задних частях определяется при исследовании пальцем через прямую кишку как тестоватое образование, увеличивающееся при мочеиспускании. При длительном существовании дивертикула и узкой шейке в нем могут образоваться камни, и тогда появляются боли, выраженные признаки воспаления, а при пальпации определяются плотные образования разной величины.

Дивертикулы, особенно большие, при обострении воспаления вызывают дизурию и затруднение мочеиспускания. Аналогичную симптоматику дают также дивертикулы женского мочеиспускательного канала.

Распознавание дивертикула основывается на тщательном изучении анамнеза, но наиболее ценную информацию дают объективное исследование, уретроскопия и уретрография. Уретроскопия позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала при входе в дивертикул, особенности шейки и выраженность воспаления слизистой оболочки дивертикула, уретрография — уточнить локализацию, величину и другие особенности этого образования. Перед операцией при воспалении дивертикула необходимо в течение нескольких дней промывать мочеиспускательный канал и дивертикул растворами антисептиков или антибиотиков.

Дивертикулы мочеиспускательного канала подлежат хирургическому лечению. Перед операцией вводят катетер. Послойно рассекают ткани до дивертикула, выделяют его из окружающих тканей и иссекают. При узкой шейке дивертикула и широком просвете канала рану его можно ушить продольно узловыми швами без захватывания слизистой оболочки. Затем послойно наглухо ушивают ткани, рассеченные при подходе к дивертикулу.

Перед ушиванием рану обрабатывают 0,5% раствором хлорамина, поместив в нее на 1—2 мин маленькую салфетку, обильно смоченную антисептиком. Можно обработать рану и обильно смоченным марлевым шариком, как бы промокая им всю ее поверхность. Катетер оставляют на 4—5 дней. Накладывают надлобковый свищ с двумя дренажами. В послеоперационном периоде проводят активное отсасывание мочи или применяют промывную систему.

При дивертикулах мочеиспускательного канала у женщин хорошие результаты дает операция Люлько. После введения влагалищного зеркала шейку матки подтягивают книзу. Отступя 0,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала в поперечном направлении рассекают переднюю стенку влагалища. Затем от середины поперечного разреза проводят продольный разрез длиной 6—8 см в сторону шейки матки (рис. 5.3).

Операция Люлько при дивертикуле мочеиспускательного канала у женщин
Рис. 5.3. Операция Люлько при дивертикуле мочеиспускательного канала у женщин

Края ран влагалища отсепаровывают, выделяют и иссекают дивертикул. Рану мочеиспускательного канала на катетере ушивают узловыми швами без захватывания слизистой оболочки. Накладывают швы на края раны влагалища, захватывая края ложа дивертикула. Отведение мочи проводят так же, как и при операциях у мужчин.

После удаления дивертикула может развиться стрессовое недержание мочи. В связи с этим перед операцией необходимо провести тщательное уродинамическое исследование, а после удаления дивертикула при наличии показаний выполнить уретропексию [Reid et al., 1986].

Клапаны

Клапаны — тонкие соединительнотканные пластинки, с обеих сторон покрытые слизистой оболочкой. Это очень редко встречающаяся аномалия мочеиспускательного канала, клинически проявляющаяся нарастающими затруднениями мочеиспускания вплоть до парадоксальной ишурии с развитием эктазии вышележащих мочевых путей, воспалительных изменений в них и почечной недостаточности.

Первое описание клапанов мочеиспускательного канала дал Young в 1919 г. [Трапезникова М. Ф. и др., 1976], который предложил и классификацию их (рис. 5.4): 1) складки слизистой оболочки, которые отходят от семенного холмика и направляются латерально к боковым стенкам мочеиспускательного канала; 2) складки, идущие от семенного холмика до шейки мочевого пузыря; 3) складки слизистой оболочки или перегородки с отверстиями, располагающиеся выше или ниже семенного холмика.

Клапаны мочеиспускательного канала (по Юнгу)
Рис. 5.4. Клапаны мочеиспускательного канала (по Юнгу)

М. ф. Трапезникова и соавт. (1976), располагая опытом лечения 30 мальчиков с клапанами мочеиспускательного канала, считают, что клиническими проявлениями чаще всего бывают затрудненное мочеиспускание (12), учащенное и болезненное мочеиспускание (15), ночной энурез (5). К другим симптомам относятся боли в животе, пояснице, повышение температуры тела, лейкоцитурия, макро- и микрогематурня.

Диагностика клапанов предстательной части мочеиспускательного канала вызывает затруднения, что, по-видимому, объясняется, в частности, недостаточной осведомленностью врачей об этой патологии. М. Ф. Трапезникова и соавт. (1976) отмечают, что прижизненная диагностика клапанов мочеиспускательного канала стала возможной только в последние 15—20 лет. Инструментальные исследования (бужом, катетером) мало помогают в распознавании клапанов, а вот проведение бужа с утолщением на конце может оказаться полезным. Такой буж свободно проходит в мочевой пузырь, а при выведении его ощущается препятствие. Уточняют диагноз с помощью уретроцистоскопии, урофлоуметрии и цистоманометрии.

С. Я. Долецкий и соавт. (1974) считают, что врожденные клапаны задних частей мочеиспускательного канала являются самой частой причиной обструкции нижних мочевых путей у мальчиков. Основываясь на опыте обследования 52 больных с применением микционной цистоуретрографии, авторы пришли к выводу, что типичная рентгенологическая картина клапанов задних частей мочеиспускательного канала характеризуется рядом признаков: мочевой пузырь увеличен, стенки его трабекулярны; встречаются малые и большие парауретральные дивертикулы; гипертрофированные мышцы мочевого пузыря плотно охватывают шейку, которая выглядит на рентгенограмме несколько суженной (по сравнению с увеличенными пузырем и задней частью мочеиспускательного канала); предстательная часть удлинена и расширена; дефект наполнения в просвете на месте прикрепления створок клапана; дефект наполнения в области увеличенного семенного холмика.



Конечно, встречаются самые разные варианты рентгенологической картины клапанов мочеиспускательного канала. Авторы приходят к выводу, что в диагностике клапанов предстательной части мочеиспускательного канала рентгенологические методы имеют большее значение, чем другие диагностические приемы. Видеомагнитофонная запись акта мочеиспускания и наблюдение на телевизионном экране могут быть использованы в качестве самостоятельных методов исследования. К сожалению, эти методы практически недоступны большинству лечебных учреждений нашей страны.

А. Л. Ческис и соавт. (1986), имеющие опыт лечения 23 больных в возрасте от 3 мес до 7 лет, также считают клапаны предстательной части мочеиспускательного канала у мальчиков наиболее тяжелой формой инфравезнкальной обструкции, которая часто приводит к значительным изменениям в верхних мочевых путях. Стенка мочевого пузыря у этих больных утолщена до 1 см, уплощена. Стенка клапана представлена коллагеновой тканью. Авторы делают вывод, что клапаны являются патогенетической основой возникновения и развития рефлюксирующего мегауретера, который они рассматривают как часть сочетанного врожденного поражения мочевой системы.

Нередко клапаны сочетаются со склерозом шейкн мочевого пузыря. Это необходимо учитывать при выборе метода хирургического лечения. Устранение склероза шейки без иссечения клапана не дает положительных результатов. У больных с клапанами нередко отмечается гипертрофия детрузора и внутреннего сфинктера.

Своевременная диагностика и лечение клапанов мочеиспускательного канала у мальчиков — надежная профилактика хронического пиелонефрита.

Наличие врожденных клапанов является показанием к выполнению оперативного вмешательства. Наиболее целесообразным надо считать трансуретральное эндоскопическое разрушение (электрокоагуляция илн иссечение) клапанов. Отведение мочи не требуется. При лечении детей с врожденными клапанами мочеиспускательного канала необходимо учитывать наличие изменений в верхних мочевых путях и хронической почечной недостаточности у многих больных [Scott, 1985].

Врожденные стриктуры и облитерации

Частота этой аномалии мочеиспускательного канала, по нашим данным, составляет 1,3% от всех его стриктур. Нередко она, как и полное отсутствие канала, сочетается с мочевым свищом, открывающимся на промежности, в прямой кишке, во влагалище или на брюшной стенке. Облитерация может развиться в любой части мочеиспускательного канала, но чаще наблюдается в области наружного отверстия и ладьевидной части. Основными симптомами являются сужение струи мочи, полная невозможность мочеиспускания естественным путем (при облитерации) или выделение мочи через свищ, открывающийся в указанных выше местах, что сопровождается воспалительными изменениями прилежащей кожи или слизистой оболочки органа, принимающего мочу. При облитерации развивается расширение мочевого пузыря, мочеточников и лоханок, что может привести к гибели почечной паренхимы и смерти плода.

В случае врожденной облитерации мочеиспускательного канала, при которой отсутствует мочеиспускание и канал непроходим для инструмента, требуется немедленно выполнить оперативное вмешательство — надлобковую цистостомию. Если выявляется лишь заращение наружного отверстия, то производят уретротомию. При облитерации в области губчатой части накладывают свищ на мочеиспускательный канал проксимальнее стриктуры, а в последующем выполняют восстановительную операцию, как при гипоспадии.

Врожденное сужение дистального отдела мочеиспускательного канала или наружного отверстия у девочек встречается довольно часто. Briiggemann и соавт. (1985) определили калибр канала у 157 девочек в возрасте от 4 до 13 лет с различными расстройствами мочеиспускания и у 14% из них выявили дистальное сужение мочеиспускательного канала или наружного отверстия. Это важное обстоятельство надо учитывать.

В. М. Державин и соавт. (1970) установили, что у 70—80% детей хронический пиелонефрит является вторичным. Наиболее частой причиной его у девочек бывает стеноз наружного отверстия. М. Д. Джавад-Заде и соавт. (1977) подчеркивают, что стеноз дистальной части мочеиспускательного канала у девочек — очень распространенное заболевание. С целью профилактики пиелонефрита рекомендуют производить бужирование. И. Н. Потапова и соавт. (1973), выполнив морфологические исследования мочеиспускательного канала у девочек при его сужении, пришли к выводу, что в генезе этого патологического процесса, заканчивающегося фиброзом и склерозом стенки канала, ведущую роль играет воспалительный процесс. Основываясь на изучении литературы и собственных исследованиях, авторы утверждают, что стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала у девочек является чаще не врожденным заболеванием, а результатом перенесенного уретрита с исходом в фиброз и склероз.

Ю. И. Головко и соавт. (1987), располагающие опытом лечения 148 детей с обструкцией пузырно-уретрального сегмента, пишут, что клинически она проявляется дизурией различной степени выраженности. Это в конечном итоге приводит к развитию пиелонефрита, цистита, почечной недостаточности и других осложнений. Как и С. Я. Долецкий и соавт. (1974), они считают, что наиболее информативным для диагностики является микцнонная уретрография. Авторы делают вывод, что хирургическое лечение должно ликвидировать стеноз в пузырно-уретральном сегменте.

Аналогичные выводы делают А. Л. Ческис и соавт. (1983), наблюдавшие 125 девочек со стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала и пузырно-лоханочным рефлюксом. Авторы обоснованно делают вывод о том, что при стенозе дистальной части канала у девочек и пузырно-лоханочном рефлюксе I и II степени показана уретромеатотомия с последующей консервативной терапией в течение года. При рефлюксе III степени они рекомендуют выполнять одновременно уретромеатотомию и антирефлюксную операцию.

Клиническое течение, диагностика и лечение стриктур и облитераций мочеиспускательного канала подробнее описаны далее.

В.И. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия