Раздел медицины:

Онкология

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря - кишечные анастомозы

18 Мая в 11:30 109 0
Вне зависимости от типа кишечного анастомоза или методов, используемых при его выполнении, должны соблюдаться фундаментальные принципы хирургии, минимизирующие послеоперационные осложнения и летальность:

• Первый принцип — адекватное выделение кишечного сегмента, подлежащего резекции или рассечению.

Кишечный сегмент должен быть достаточно мобилизован для выведения его на переднюю брюшную стенку. Область резекции должна быть отгорожена пеленками или салфетками для исключения попадания кишечного содержимого в остальную брюшную полость и таким образом ее инфицирования. Брыжейка должна быть отделена от кишки на расстояние 0,5 см от кишечных зажимов так, чтобы сопоставление краев кишки могло быть достигнуто без интерпозиции брыжейки. Серозная оболочка должна быть широко обнажена для того, чтобы серозно-мышечные швы накладывались без прохождения через брыжейку.

• Второй принцип — хорошее кровоснабжение в отсекаемых концах кишки. Кровоснабжение может быть нарушено при формировании анастомоза под натяжением, чрезмерном использовании электрокоагуляции, обширном рассечении тканей при мобилизации кишки и чрезмерном затягивании швов. Участок рассечения стенки кишки должен выбираться с учетом кровоснабжения обоих концов сегмента, т.е. должна быть равноценность сосудистых аркад с обоих концов. При обеспечении надлежащей мобильности кишечного сегмента глубина рассечения брыжейки должна быть как можно минимальнее.

• Третий принцип — профилактика локального излияния кишечного содержимого из кишки при вскрытии ее просвета.

Лучший способ предотвратить локальное излияние кишечного содержимого состоит в том, чтобы оперировать подготовленную кишку, как описано выше. Перед рассечением кишки необходимо провести выдавливание пальцами кишечного содержимого краниально и каудально в месте поперечного наложения кишечных зажимов. Даже минимальное количество изливающегося кишечного содержимого должно удаляться с помощью антисептических влажных салфеток. Изолированный кишечный сегмент, который будет использован для реконструктивной хирургии, должен быть промыт с краниального в каудальном направлении шприцем Жане антисептическим раствором, собираемым в лоток у каудального конца сегмента. Это хорошая профилактика инфицирования брюшной полости на протяжении всей реконструктивной хирургии мочевого пузыря (МП).

• Четвертый принцип — точное сопоставление при выполнении межкишечного анастомоза серозных оболочек обоих сегментов кишки.

Анастомоз должен быть герметичным и произведен без натяжения. Кишку необходимо обрабатывать хирургическими инструментами с особой осторожностью. Линия анастомоза должна быть инвертирована.

• Пятый принцип — предотвращение тугого затягивания швов.

Швы должны приводить серозные оболочки обоих сегментов кишки в плотное соприкосновение друг к другу. Нерассасывающиеся швы, используемые для выполнения анастомоза, обеспечивают более прочную анастомотическую линию в ранней стадии репарации, чем рассасывающиеся швы.

• Шестой принцип — точное сопоставление брыжеек сегментов кишки, подлежащих соединению.

Брыжейки сегментов кишки, подлежащие анастомозированию, должны находиться в одной плоскости без перекручивания. Края брыжейки должны быть ушиты только через серозную оболочку нитью 4/0. Межкишечные анастомозы не подлежат никакому внутрипросветному дренированию ввиду повышения риска несостоятельности анастомоза и утечки кишечного содержимого.

Типы анастомозов

Межкишечный анастомоз может быть выполнен с использованием шовного материла или сшивающих аппаратов. Оба метода анастомозирования имеют осложнения, однако при аппаратном анастомозе их процент значительно ниже (в 10 раз).

Кишечный анастомоз с использованием двухрядного шва

onkurl_3.37.jpg
Рис. 3.37. Кишечный анастомоз с использованием двухрядного шва

Нить (полисорб или викрил 3/0) проводится в брыжеечной части несколько ниже пересечения кишки между кишечными зажимами обоих сегментов, которые будут анастомозированы, а вторая нить — по противобрыжеечному краю, подобно первой, только ниже кишечных зажимов.

Брыжейка должна быть достаточно освобождена, чтобы нити были проведены в серозной оболочке под визуальным контролем. Расстояние между швами должно составлять 2 мм, таким образом, сближая обе серозные поверхности сегментов резецированной кишки. Швы должны быть серозно-мышечными и не должны проникать через всю толщу стенки кишки. После того как все нити проведены и завязаны, концы нитей срезаются, за исключением нитей в концах анастомоза, которые служат удерживающими швами.

Далее производится укрепление первой линии шва узловыми швами второго порядка, либо непрерывным швом через все слои кишки (полисорб или викрил 3/0) от брыжеечного до противобрыжеечного края анастомоза. Проходимость анастомоза определяется пальпацией зоны анастомоза большим и указательным пальцами, при этом необходимо чувствовать кольцо тканей вокруг пальцев. Этот анастомоз — один из самых безопасных межкишечных анастомозов.

Кишечный анастомоз с использованием однорядного шва

onkurl_3.38.jpg
Рис. 3.38. Кишечный анастомоз с использованием однорядного шва

Два сегмента кишки, которые будут анастомозированы, прошивают (полисорб или викрил 3/0) через серозо-мышечные слои на брыжеечной и противобрыжеечной сторонах. Нить по брыжеечной стороне завязывают, а по противобрыжечной стороне оставляют развязанной, после чего удаляют кишечные зажимы.

Критической точкой несостоятельности анастомоза является брыжеечная его сторона, в связи с чем серозная оболочка должна быть достаточно освобождена от брыжейки, чтобы нити были проведены через серозную оболочку под визуальным контролем. Поскольку критическая точка — брыжеечная граница анастомоза, производят два шва с обеих сторон от этой области путем прошивания всей толщи кишки.

Эти швы включают больше серозной оболочки, чем слизистой, вызывая, таким образом, инверсию линии шва. Некоторые предпочитают выполнение в этой зоне шва Gambee, который заключается в прошивании всей толщи кишки с наложением шагового стежка на слизистой оболочке одного сегмента кишки перед прошиванием всей толщи кишки другого сегмента. Далее выполняют шов по всей зоне анастомоза (полисорб или викрил 3/0) с расстоянием стежков 2-3 мм друг от друга, таким образом инвертируя линию шва. Достаточная проходимость анастомоза определяется так же. как описано ранее.

Тонко-толстокишечный анастомоз «конец в бок»

Рассеченный конец толстой кишки закрыт при помощи кишечного зажима, ниже которого выполняются матрацные швы (полисорб или викрил 3/0) на брыжеечной и противобрыжеечной границах, связываясь между собой. Далее кишечный зажим удаляется и выполняется второй ряд швов на расстоянии 2 мм друг от друга, таким образом обеспечивая погружение шва в толщу тканей кишки и приближая серозные оболочки с каждой стороны анастомоза.

Далее выполняются серозно-серозные швы между толстой и тонкой кишкой ниже taenia на 2-3 мм. Толстая кишка рассекается по линии taenia длиной, соответствующей диаметру тонкой кишки, и производится анастомоз с использованием двухрядного шва, как описано выше.

Механический тонкокишечный анастомоз

onkurl_3.39.jpg
Рис. 3.39. Механический тонкокишечный анастомоз

После выбора сегмента тонкой кишки для резекции и рассечения брыжейки дистальную и проксимальную границы кишки прошивают сшивающим аппаратом GIA 50 (60) (рис. 3.39а). Далее у противобрыжеечного края иссекают часть кишки вместе с наложенными скобами у проксимального и дистального концов культей с поворотом одного из сегментов на 180° и вводят в просвет обоих культей кишки бранши сшивающего аппарата GIA 50 (60) на всю длину (рис. 3.39б).

При помощи аппарата накладывают 2 ряда швов и между ними рассекают прошитые стенки кишки. У края каждого ряда скобок накладывают шов-держалку и поверх ранее наложенных скобок производят прошивание аппаратом ТА-55 (рис. 3.39в). Избыток ткани резецируют скальпелем (рис. 3.39г). Кишечные края обрабатывают раствором йодоната. Производят гемостаз. Со стороны серозной оболочки кишки дополнительно накладывают ряд горизонтальных матрацных вворачивающих швов (полисорб или викрил 4/0). Брыжейка ушивается отдельными узловыми швами.

Механигеский толстокишечный анастомоз

onkurl_3.40.jpg
Рис. 3.40. Механический толстокишечный анастомоз

Выполняется наложение кисетных швов на концы сшиваемых кишок через все слои на расстоянии 2-3 мм от края резекции. Через прямую кишку до дистального края резецированной сигмовидной кишки проводится циркулярный сшивающий аппарат (Premium РСЕЕ диаметром 28-31 мм) с физиологическим изгибом рабочей части (рис. 3.40а).

Производится расслабление дистального кисетного шва и выдвижение через него головки аппарата в брюшную полость путем вращения винтового механизма на 3-3,5 оборота против часовой стрелки (рис. 3.40б). Далее выполняется затягивание дистального кисетного шва и расслабление проксимального шва с введением через него головки аппарата в просвет сшиваемой кишки.

Проксимальный кисетный шов затягивается вокруг головки аппарата и проводится контроль правильности наложения кисетных швов и сопоставления брыжеечных краев сшиваемых кишок. Сшиваемые концы кишок сводятся путем вращения винтового механизма аппарата по часовой стрелке до появления зеленой метки в хвостовой части аппарата.

Аппарат снимается с предохранителя и проводится прошивание концов кишок путем сведения рукояток аппарата. Затем рабочие части аппарата разводятся путем вращения винтового механизма аппарата против часовой стрелки на 2,5-3 оборота и аппарат извлекается из прямой кишки наружу линейными вращательными движениями. В заключение проводится контроль качества анастомоза (рис. 3.40е).

Кишечно-мочеточниковые анастомозы

Мочеточник может быть анастомозирован с тонкой или толстой кишкой по рефлюксной или антирефлюксной методике. До настоящего момента существует неясность в превосходстве антирефлюксной методики в снижении риска деградации почечной функции. Считается, что развитие деградации верхних мочевых путей связано с недостаточной перистальтикой мочеточника, хронической инфекцией, образованием конкрементов и, значительно реже, с обструкцией зоны кишечно-мочеточникового анастомоза.

Однако в связи с наличием- бактериурии во всех случаях, при всех видах кишечной деривации мочи многие исследователи считают, что антирефлюксный анастомоз, возможно, минимизирует развитие почечной деградации.


Существует несколько общих принципов выполнения любого кишечно-мочеточникового анастомоза:

1. Мобилизация мочеточника должна быть достаточной для производства анастомоза без натяжения.

2. При мобилизации мочеточника обязательно сохранение периадвентициаль-ной ткани ввиду необходимости сохранности адекватного его кровоснабжения. Мочеточник должен быть освобожден от адвентициальной ткани только в наиболее его дистальной части, на протяжении 2-3 мм в зоне непосредственного кишечно-мочеточникового анастомоза.

3. Кишечно-мочеточниковый анастомоз должен производиться рассасывающимся шовным материалом с непосредственным сопоставлением слизистых оболочек, обеспечивающим полную герметичность.

4. При завершении анастомоза кишка должна быть фиксирована к передней брюшной стенке, предпочтительнее в зоне кишечно-мочеточиикового анастомоза.

5. Мочеточники должны быть интубированы эластичными стентами для снижения риска развития стриктуры зоны кишечно-мочеточникового анастомоза.

6. При возможности анастомоз необходимо ретроперитонизировать.

Типы анастомозов по разновидностям техник

Техника Leadbetter и Clarke

onkurl_3.41.jpg
Рис. 3.41. Техника Leadbetter и Clarke. Антирефлюксный экстракишечный мочеточниково-ободочнокишечный анастомоз для континентной внутренней деривации мочи

Это антирефлюксный экстракишечный мочеточниково-ободочнокишечный анастомоз для континентной внутренней деривации мочи. Производится рассечение taenia длиной 3-3,5 см как можно ближе к брыжеечному краю кишки до слизистой оболочки (рис. 3.41а). По всей длине разреза выполняется отделение мышечного слоя от слизистой оболочки.

Далее формируется «окно» в слизистой оболочке кишки путем ее рассечения у дистального конца разреза длиной до 5 мм. После этого выполняются спатуляция мочеточника на расстояние 7-8 мм и сшивание стенки мочеточника со слизистой оболочкой кишки отдельными швами (поли-сорб или викрил 5/0) с узлами, завязываемыми снаружи (рис. 3.41б). По окончании анастомоза мочеточник покрывают серозно-мышечным слоем кишки и кишку ушивают отдельными швами (полисорб или викрил 4/0) (рис. 3.41в, г).

Техника Goodwin

onkurl_3.42.jpg
Рис. 3.42. Техника Goodwin. Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-ободочнокишечный анастомоз для континентной резервуарной деривации мочи

Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-ободочнокишечный анастомоз для континентной резервуарной деривации мочи. Вначале происходит определение «точки вхождения» мочеточника в заднюю стенку открытой кишки резервуара. Рассечение слизистой оболочки длиной 5 мм производят на 3-4 см дистальнее от «точки вхождения» мочеточника с созданием подслизистого туннеля шириной до 8-10 мм и длиной 3-4 см с. помощью изогнутого гемостатического зажима.

При помощи зажима производят перфорацию мышечно-серозной стенки кишки в «точке вхождения» мочеточника, захватывание зажимом тракционной нити мочеточника и проведение его в туннель с выведением дистального конца в рану слизистой оболочки кишки.

Далее выполняется аналогичный анастомоз с контрлатеральным мочеточником. Затем производится экстракишечный контроль положения мочеточников для исключения их перегибов и натяжения. Оба мочеточника интубируются эластичными агентами, что также обеспечивает свободную проходимость мочеточников.

Избыточность длины мочеточников иссекается и производится спатуляция их концов на 5 мм с последующим сшиванием концов мочеточников со слизистой оболочкой кишки отдельными узловыми швами (полисорб или викрил 5/0). Адвентиция мочеточника фиксируется к серозной оболочке кишки в «точке вхождения» мочеточника в кишку двумя швами (полисорб или викрил 4/0). Ушивание кишки резервуара производят двухрядными узловыми швами.

Техника Strickler

onkurl_3.43.jpg
Рис. 3.43. Техника Strickler. Антирефлюксный мочеточниково-толстокишечный анастомоз для инконтинентной и континентной деривации мочи

Антирефлюксный мочеточниково-толстокишечный анастомоз для инконтинентной и континентной деривации мочи. Определяют «точку вхождения» мочеточника в стенку кишки. Производят линейное рассечение кишки на 1 см по линии taenia, после чего при помощи гемостатического зажима формируется подслизистый туннель длиной 3-4 см.

Зажимом перфорируют серозную стенку кишки в «точке вхождения» мочеточника, захватывая зажимом тракционную нить мочеточника, и проводят его в сформированный туннель (рис. 3.43а). Далее дистальный конец мочеточника спатулируется на 5 мм и сшивается со слизистой оболочкой кишки одиночными узловыми швами (полисорб или викрил 5/0).

В «точке вхождения» мочеточника в кишку адвентиция мочеточника фиксируется к серозной оболочке кишки узловыми швами (полисорб или викрил 4/0), причем линия серозных швов должна быть перпендикулярной направлению мочеточника (рис. 3.43б). Ушивание кишки производят двухрядными узловыми швами.

Техника Pagano

onkurl_3.44.jpg
Рис. 3.44. Техника Pagano. Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-толстокишечный анастомоз для инконтинентной и континентной деривации мочи

Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-толстокишечный анастомоз для инконтинентной и континентной деривации мочи. Производится рассечение taenia и серозно-мышечного слоя кишки длиной 4-5 см (рис. 3.44а). Подслизистый слой отсепаровывается от слизистой оболочки латерально и медиально от taenia, формируя таким образом подслизистый туннель.

При помощи изогнутого гемостатического зажима серозную оболочку кишки перфорируют с обеих сторон от taenia и. захватывая зажимом тракционную нить, проводят мочеточник через подслизистый туннель в открытую кишку (рис. 3.44б). Дистальный край мочеточников спатулируется и сшивается со слизистой оболочкой кишки узловыми швами (полисорб или викрил 5/0) на 4-5 см проксимальнее подслизистого туннеля.

В «точке вхождения» мочеточника в кишку адвентиция мочеточника фиксируется к серозной оболочке кишки узловыми швами (полисорб или викрил 4/0) (рис. 3.44в). Кишка в области taenia ушивается серозно-мышечными швами с инкорпорацией слизистой оболочки по средней ее линии.

Техника Le Due 

onkurl_3.45.jpg
Рис. 3.45. Техника Le Due. Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-тонкокишечный анастомоз для континентной резервуарной деривации мочи

Антирефлюксный внутрикишечный мочеточниково-тонкокишечный анастомоз для континентной резервуарной деривации мочи. Определяется «точка вхождения» мочеточника в заднюю стенку кишечного резервуара, которая должна отходить не менее чем на 2 см от края отсеченной кишки. От данной точки в проксимальном направлении производят рассечение слизистой оболочки кишки длиной 3-3,5 см.

При помощи гемостатического зажима перфорируют «точку вхождения» мочеточника изнутри кнаружи, захватывая зажимом тракционную нить, проводят его в полость кишечного резервуара на 3-4 см. Далее укладывают мочеточник на рассеченную слизистую оболочку кишки с последующей спатуляцией дистальных концов мочеточников и сшиванием их со слизисто-мышечной тканью кишки проксимальнее точки разреза слизистой оболочки отдельными узловыми швами (полисорб или викрил 5/0).

Подшивают слизистую оболочку кишечной борозды к адвентициальной оболочке латеральной стенки мочеточников. В «точке вхождения» мочеточника в кишку производят фиксацию адвентиции мочеточника к серозной оболочке кишки двумя нитями (полисорб или викрил 4/0). Проводится интубация мочеточников эластичными стентами с проверкой отсутствия перегибов мочеточника. После завершения мочеточниково-кишечного анастомоза кишка фиксируется к брюшине непосредственно ближе к зонам анастомозов.

Техника Wallace

onkurl_3.46.jpg
Рис. 3.46. Техника Wallace. Рефлюксный экстракишечный мочеточниково-кишечный анастомоз для инконтинентной или континентной деривации мочи

Рефлюксный экстракишечный мочеточниково-кишечный анастомоз для инконтинентной или континентной деривации мочи.

Существует три варианта анастомоза. При всех вариантах на первом этапе производят спатуляцию обоих мочеточников на 1,5-2 см и располагают их рядом друг с другом.

Первый вариант (рис. 3,46а) заключается в сшивании верхушек обоих мочеточников (полисорб или викрил 5/0), сшивании медиальных стенок обоих мочеточников непрерывным швом (полисорб или викрил 5/0) с наружным завязыванием узлов. Пришивание боковых стенок мочеточников к кишке производят непрерывным швом (полисорб или викрил 4/0) с последующим сшиванием концов мочеточников с кишкой матрацным горизонтальным швом (полисорб или викрил 4/0).

Второй вариант (анастомоз Y-типа) (рис. 3.46б) заключается в сшивании медиальных стенок обоих мочеточников, сшивании латеральных стенок обоих мочеточников непрерывным швом (полисорб или викрил 5/0) с последующим сшиванием комбинированного анастомоза с кишкой матрацными горизонтальными швами (полисорб или викрил 4/0).

Третий вариант (рис. 3.46в) заключается в сшивании дистального конца одного мочеточника с верхушкой контрлатерального мочеточника, сшивании медиальных стенок обоих мочеточников непрерывным швом (полисорб или викрил 5/0) и сшивании латеральных стенок мочеточников с кишкой непрерывным матрацным горизонтальным швом (полисорб или викрил 4/0).

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории