Раздел медицины:

Онкология

Предупреждение и выявление ранних стадий рака мочевого пузыря — проспективное наблюдение за группами риска

25 Декабря в 6:00 116 0
Вопрос о критериях отбора групп риска давно и широко обсуждался, но в отношении результатов проспективного наблюдения за ними сообщений чрезвычайно мало.

Проведенным исследованием мы хотели показать, что риск заболевания опухолью мочевого пузыря в группе риска, выделенной по эпидемиологическим тестам, выше, чем в остальной популяции.

Основным доказательством этого мы считали данные биохимического и морфологического исследований в группах риска и контроля, показывающие разницу в частоте появления у обследуемых эндогенного для уроэпителия канцерогена — 3-оксиантраниловой кислоты (3-ОАК) и опухолевого процесса в мочевом пузыре.

Общая характеристика групп риска и контроля

Учитывая, что составленная прогностическая таблица отражает как профессиональные, так и внепрофессиональные канцерогенные и коканцерогенные воздействия, она использовалась и в производственных контингентах для формирования среди них групп риска, и среди неорганизованного населения.

С ее помощью обследовано 3400 человек: 1402 водителя автоколонн, 929 рабочих горячих цехов, в основном, литейного и 1069 человек неорганизованного населения при обращении в поликлиники города с неурологическими жалобами. Выбор профессиональных групп не случаен: по результатам ранее проведенного эпидемиологического исследования эти профессии оказались подверженными риску заболевания.

Из 1402 опрошенных автоводителей в группу риска включены 294 человека (21,0%), в контрольную — остальные 1108 (79,0%). За период с 1978 по 1984 год была сформирована открытая когорта и прослежена до 1988 года.

В нее включались водители проработавшие в автохозяйстве не менее года. Из 929 рабочих горячих цехов было 468 женщин (50,4%) и 461 мужчина (49,6%). Формирование открытой когорты начато в 1977 году, длилось до 1984 года, наблюдение продолжалось до 1988 года. В группу риска мужчин включено 40 человек (8,7%), женщин — 99 (21,2 %).

Относительно профилактического обследования неорганизованного населения следует отметить, что в связи со значительным количеством лиц пенсионного возраста этот контингент особенно нуждается в нем. Риск возникновения онкоурологических заболеваний с возрастом растет, и именно при обследовании неорганизованного населения наиболее вероятно активное выявление заболевания в ранней, доклинической стадии.

Начиная с 1984 года в поликлиниках города опрошено 1069 человек, обратившихся с неурологическими жалобами: 272 мужчины (25,4%) и 797 женщин (74,6%). Обращает на себя внимание небольшой, по сравнению с производственными контингентами процент лиц. включенных в группу риска — 9 мужчин (3,3%) и 38 женщин (4,8%).

Учитывая скромную цифру обследованных по прогностической таблице — 3400 человек, группы риска водителей, рабочих цехов и лиц неорганизованного населения объединены в одну группу повышенного риска, так же как и лица контрольных групп.

Распределение вошедших в группы риска и контроля по полу и возрасту представлено в табл. 30.

Таблица 30. Распределение лиц группы риска и контрольной по полу и возрасту

rmp_t30.jpg

У мужчин различия возрастных групп незначительны — не более 5,0%, у женщин максимальное различие — 11,1% — имеется в наиболее молодой возрастной группе до 29 лет. В целом, среди 3400 опрошенных в группу риска вошло 480 человек (14,1%), в контрольную — 2920 (85,9%).

Проспективное наблюдение обследуемых независимо от того, вошли ли они в группу риска или контроля, включало в себя выявление урологических жалоб, микроскопическое и цитологическое исследование осадка мочи, биохимический анализ мочи на наличие 3-ОАК (табл. 31).

Таблица 31. Охват лиц групп риска и контрольной различными методами обследования

rmp_t31.jpg

В случае выявления жалоб или патологии в моче производилось цистоскопическое исследование, при наличии изменений слизистой оболочки мочевого пузыря — биопсия такого участка. При необходимости проверялась хромофункция почек, проводилось рентгенологическое обследование верхних мочевых путей, у мужчин пальпаторно осматривалась предстательная железа.

Следует пояснить, что цифры приведенные в таблице характеризуют число обследованных лиц, количество же выполненных клинических и биохимического анализов мочи намного превышает эти цифры, так как водители и рабочие горячих цехов обследованы многократно в течение всего периода наблюдения, который для водителей и рабочих горячих цехов составил 11 лет, для лиц неорганизованного населения — 4-5 лет (параллельное проспективное наблюдение в открытых когортах). Ежегодно выверялись фамилии заболевших раком мочевого пузыря в области (по первичным извещениям) с фамилиями лиц, находящихся у нас под наблюдением.

Состояние обмена триптофана у обследуемых лиц

Чтобы говорить о коррекции эндогенных факторов, способствующих возникновению заболевания, прежде всего нужно иметь представление о состоянии обмена триптофана у практически здоровых людей.

Такое представление мы получили при обследовании 541 практически здорового человека, 161 из которых по эпидемиологическим тестам отнесен в группе риска, 380 — к контрольной. Им выполнено 642 хроматограммы, 94 человека обследованы двукратно, некоторые — трижды.

Если предположить, что канцерогенные метаболиты триптофана будут одинаково часто встречаться среди лиц обеих групп, значит для формировании их недостаточно только эпидемиологических тестов. Если же у лиц группы риска метаболизм триптофана будет нарушен достоверно чаще, чем в контрольной. то с одной стороны, это подтверждает правомочность эпидемиологической диагностики таких групп, с другой, — выявит лиц с наличием эндокринного фактора риска, нуждающихся в коррекции обмена этой аминокислоты.

Еще в 1970 году Л.А. Карташова показала, что для нормального состояния обмена триптофана характерно выделение с мочой мочевины, триптофана, триптамина, индикана (рис. 10).

rmp10.jpg
Рис. 10. Хроматограмма экстрактов из мочи здорового человека (окраска реактивом Эрлиха): 1 — триптофан, 2 — индикан, 3 — триптамин, 4 — мочевина

Спектр метаболитов триптофана мочи лиц группы риска и контроля сравнивался с таковым у больных раком мочевого пузыря. Следует отметить, что большинство больных раком мочевого пузыря относилось к старшим возрастным группам, начиная с 50 лет, а профилактически обследуемые лица были более молодого возраста — до 59 лет.

В целом, в группе риска, насчитывающей 161 человека, 3-ОАК установлена у 27 обследованных (16,7%), т.е. у каждого 6-го. В группе контроля, состоящей из 380 человек, 3-ОАК выявлена у 16 (4,2%), т.е. у каждого 24-го обследованного.

Нас интересовал вопрос, имеются ли половые различия в выделении канцерогенных метаболитов триптофана с мочой. Оказалось, что у мужчин группы риска 3-ОАК обнаружена в 15,7%, т.е. у каждого 6-7 человека 3-оксикинуренин (3-ОК) выявлен у 6,9% мужчин, канцерогенные метаболиты 3-ОАК и 3-ОК у 22.1% Из 28 женщин группы риска 3-ОАК встретилась у 6, т е у каждой 5-й; 3-ОК у одной; 3-ОАК и 3-ОК у 7. т е. у каждой 4-ой

У мужчин контрольной группы 3-ОАК установлена в 3.4%. т е. у каждого 26-27 человека; 3-ОК выявлен в 2.0%. т е. у каждого 50-го. оба канцерогенных метаболита — у 5,7%, т.е. у каждого 18-го Из 82 женщин контрольной группы 3-ОАК выявлена у 6,0%, т.е. у каждой 16-ой; 3-ОК установлен у 2,4%. Т е. у каждой 40-й, канцерогенные метаболиты в целом — у 8,5%, т.е. у каждой 12-й.

Подсчет стандартизованного по возрасту показателя частоты 3-ОАК в Моче мужчин и женщин групп риска и контроля показал, что у женщин обеих групп он почти в 2 раза выше, чем у мужчин (табл. 32).

Таблица 32. Стандартизованный показатель частоты 3-ОАК в моче лиц групп риска и контрольной (на 100 обследованных)

rmp_t32.jpg

Группы риска мужчин и женщин по частоте появления 3-ОАК занимают промежуточное положение между группами контроля и больными раком мочевого пузыря Так, стандартизованный показатель частоты 3-ОАК у мужчин составил: в контроле 3,7 на 100 обследованных, в группе риска 12,3, среди больных раком мочевого пузыря — 33,9; у женщин, соответственно, — 6,1, 24,4, 40,5. Статистический анализ (определение показателя соответствия и коэффициента корреляции) подтверждает это положение Р < 0,002.

Значительный интерес представляли данные эндоскопической картины у лиц с исследованным обменом триптофана. Необходимость цистоскопии была установлена у 48 человек, имеющих хроматограммы мочи. Из 32 обследуемых группы риска канцерогенные метаболиты триптофана установлены у 7; у 16 человек контрольной группы канцерогенных метаболитов в моче не было. Результаты цистоскопий у лиц группы риска, имеющих 3-ОАК в моче, следующие: шеечный цистит у 4 человек и 1 — папиллома мочевого пузыря; при наличии 3-ОК; у 1 — шеечный цистит, второго — аденома предстательной железы.

Характеристика урологического статуса

Опрос обследуемых по прогностической таблице сразу же выявил лиц, имеющих урологическую симптоматику, а микроскопическое исследование осадка мочи, проведенное 74,0% обследованных группы риска и 61,1% контрольной группы показало явное преобладание патологии в группе риска гематурия у 18,1% мужчин и 25,0% женщин, в контрольной группе — 7,9 и 6,8 соответственно. Лейкоцитурия установлена у 10,9% мужчин группы риска и 23,1% — женщин, в контроле — 8,3 и 10,7.

Необходимость проведения цистоскопического исследования за все время наблюдения была установлена нами у 139 человек, 74 из которых от носились к группе риска (15,4%) и 65 — к контрольной (2,2%). Показаниями служило или наличие патологии при микроскопии осадка мочи, или урологических жалоб при опросе, или появление их в процессе наблюдения.

Они касались расстройств мочеиспускания (рези, поллакиурия, боли в надлобковой области при мочеиспускании) или это были боли в области одной или обеих почек. Результаты цистоскопий представлены в табл. 33.

Таблица 33. Макроскопическая картина слизистой оболочки мочевого пузыря при эндоскопическом исследовании в группах риска и контроля

rmp_t33.jpg


Патологии не установлено у 11 человек группы риска и 8 лиц контроля. Гиперемия и отек слизистой оболочки в области льеттодиева треугольника и шейки мочевого пузыря — месте наиболее вероятного развития опухоли — выявлены у 49 лиц группы риска и 54 — контрольной; сотовость слизистой оболочки, вид шагреневой кожи, "узелки", покрытые неизмененной слизистой оболочкой, — у 9 человек в группе риска и 2 в контроле; папиллома — у 2 человек группы риска и 1 в контроле; папиллярный рак установлен у 3 человек группы риска.

Единственным доказательством выявленных при цистоскопии изменений в мочевом пузыре могли быть только морфологические данные, полученные при биопсиях макроскопически измененных участков слизистой оболочки.

Морфологическая характеристика этих изменений представлена в табл 34. Оказалось, что у 9 мужчин группы риска установлена онкологическая патология: 3 — рак, 2 — папилломы (облигатный предрак) и 4 — факультативный предрак (1 лейкоплакия, 1 дисплазия, 2 микропапилломатоза на фоне воспалительного процесса).

Таблица 34. Морфологическая характеристика микроскопических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря в группах риска и контроля

rmp_t34.jpg

У 5 мужчин группы риска выявлен воспалительный процесс, в контроле — только у 4.

У 3 женщин группы риска найден облигатный предрак, 15 — факультативный, 16 — воспалительный процесс. У женщин контроля также в 3 случаях обнаружен облигатный предрак, у 12 — факультативный, 22 — воспалительный процесс. Проведенное обследование выявило женщин, не обращавшихся за медицинской помощью, но при детальном расспросе отметивших явлением дискомфорта при мочеиспускании.

Таких женщин было 79 и только у 6 из них цистоскопия не выявила патологических изменений слизистой оболочки 73 были установлены различной степени выраженности воспалительные изменения от гиперемии и отека слизистой оболочки в области треугольника Льетто и шейки до проявлений хронического воспаления — возвышающим белесоватые участки на фоне воспаления, "узелки”, сотовость, вид шагреновой кожи при близком подведении цистоскопа.

При такой макроскопической картине наиболее вероятным оказывался гистологический диагноз лайктолакии, дисплазии переходноклеточного эпителия 2-3 степени, микропапи ломатоза.

На рисунках 11, 12, 13, 14, 15, 16 морфологическая картина биоптата слизистой оболочки мочевого пузыря отражает как типичный воспалительный процесс в органе, так и изменения, свидетельствующие о предопухолевом состоянии — дисплазия, лейкоплакия, микропапилломатоз.

rmp11.jpg
Рис. 11. Больной X., 55 лет. Очаговая пролиферация переходного эпителия с его утолщением и гнездами фон Брунна. Объектив 40, окуляр 10. Окраска гематоксилином и эозином

rmp12.jpg
Рис. 12. Больной К., 35 лет. Очаговая дисплазия эпителиального пласта. Объектив 40, окуляр 10. Окраска гематоксилином и эозином

rmp13.jpg
Рис. 13. Больная В., 49 лет. Дисплазия переходного эпителия с выраженной пролиферативной активностью Объектив 40. окуляр 9. Окраска гематоксилином и эозином

rmp14.jpg
Рис. 14. Больная О., 34 года. Лейкоплакия переходного эпителия с дисплазией базальных отделов. Объектив 40. окуляр 9 Окраска гематоксилином и эозином

rmp15.jpg
Рис. 15. Бальная М., 47 лет. Реактивная пролиферация эпителия с явлениями микропапилломатоза. Объектив 40, окуляр 9. Окраска гематоксилином и эозином

rmp16.jpg
Рис. 16. Больная К., 51 год. Папиллома мочевого пузыря. Объектив 40, окуляр 9. Окраска гематоксилином и эозином

В целом, можно сказать, что рак выявлен у 0,6% лиц группы риска в контроле его не было; облигатный предрак у 1,4% лиц группы риска и 0,2% в контроле; факультативный, соответственно, у 5,3 и 0,7%. Для сравнения можно привести данные С.М. Кулагина с соавт. относительно того, что выявляемость больных раком на обычных профилактических осмотрах превышает 0,05% к числу осмотренных.

Что касается другой урологической патологии, то следует отметить, что она более чем в 2 раза чаще встречается у мужчин и женщин группы риска, нежели в контроле. Анализ нозологических форм показывает, что значительной разницы в частоте мочекаменной болезни нет ни у мужчин, ни у женщин. Но такая разница выявлена в частоте воспалительных заболеваний почек и, особенно, мочевого пузыря (табл.35). Полученные данные свидетельствуют о необходимости повышения внимания к фоновым урологическим заболеваниям, их своевременному выявлению и лечению.

Таблица 35. Характеристика урологической патологии в группах риска и контроля(на 100 обследованных)

rmp_t35.jpg

В графе "другие урологические заболевания" мы имели в виду аномалии мочеполовых органов, простатит, уретрит и др. Важно отметить, что в эту графу отнесен случай обнаружения у мужчины группы риска из неорганизованного населения папиллярной опухоли почки по данным ретроградной литографии, выполненной в клинике. Но от предложенного оперативного лечения больной отказался, поэтому морфологической верификации диагноза мы не имеем.

Оценка эффективности доклинической диагностики новообразований мочевого пузыря

Предполагая статистический анализ полученных данных, следует отметить, что результаты проспективного исследования оценивают путем сопоставления исходов, зафиксированных в сравниваемых группах населения. Основная цель анализа заключается в ответе на вопрос — превышает ли статистически значимо и во сколько раз фактически наблюдающееся в группе риска число случаев заболевания ожидаемое их число.

В связи с тем, что состав наблюдаемых групп меняется за время наблюдения вследствие присоединения новых лиц. выбытия из-под наблюдения, смерти, естественного старения необходимо учитывать не только число наблюдаемых, но и сроки наблюдения за ними.

Это можно сделать при выражении знаменателя показателя заболеваемости в человеко-годах; речь идет о методе расчета человеко-лет наблюдения (Двойрин В.В., 1979; Смулевич В.Б. с соавт., 1986; Mac Mahon et al., 1965). Для нашего исследования он применим, так как имеется достаточно длительный период наблюдения — 11 лет, группы сформированы по типу "открытой когорты", контрольная группа не подбиралась попарно, а составлена из лиц, не вошедших при опросе в группу риска, она а 7 раз превышает последнюю по численности; половозрастная структура групп примерно одинакова.

При расчете стандартизованного онкологического риска для группы рис ка в отношении рака в качестве контроля нам служило население города Самары, так как в контрольной группе рака не было. Возрастно-половое распределение его рассчитано по данным переписи 1979 года с ежегодным учетом изменений численности населения.

Расчет возрастно-полового распределения выполненно среднему проценту из данных повозрастного распределения для мужчин и женщин по материалам переписи 1979 года. После этого произведен расчет человеко-лет: среднегодовая численность населения для каждой половозрастной группы умножена на число лет периода наблюдения.

При расчете стандартизованного относительного риска (СОР) в отношении облигатного и факультативного предрака в качестве контроля были взяты лица, не вошедшие при опросе по анкетам в группу риска (контрольная группа).

На основании полученных данных были вычислены соотношения стандартизованной заболеваемости, определяемые как процентное отношение фактического числа случаев заболевания к ожидаемому, и определены их доверительные интервалы при Р=95,0%. Данные для расчета СОР и соотношения стандартизованной заболеваемости (ССЗ) для рака мочевого пузыря приведены в табл. 36, аналогичные расчеты пройдены для облигатного и факультативного предрака.

Таблица 36. Расчет ожидаемого числа случаев заболевания раком мочевого пузыря у лиц группы риска

rmp_t36.jpg

СОР = 3/0,233 = 12,9; ССЗ = 1290,0%. При Р = 95,0%, ССЗ = 265,7; ССЗ = 3766,8

Для облигатного предрака СОР = 10,0; ССЗ = 1000,0%. При Р = 95,0%, ССЗ = 324,0; ССЗ = 2330,0

Для факультативного предрака СОР = 8,3; ССЗ = 830,0%. При Р = 95,0%, ССЗ = 499,7; ССЗ = 1294,8

Аналогичный расчет ожидаемого числа случаев предрака в группе риска в целом выявил СОР = 8,3; ССЗ = 830,0%. При Р = 95,0%, ССЗ= 532,0; ССЗ = 1236,7.

Полученные результаты (т е. количество больных облигатным предраком и раком) позволили оценить примененные анкеты (прогностические таблицы) с помощью тестов — индекса концентрации, равного 13,4; чувствительности, составившей 72,2% и специфичности — 83,6%.

Подводя итоги сказанному, можно констатировать, что сформированная при помощи прогностической таблицы группа риска отличается от контрольной и по частоте нарушенного обмена триптофана с появлением канцерогенных метаболитов в моче, и по частоте выявленной урологической патологии и, самое главное, — опухолей мочевого пузыря.

Поэтому можно считать, что методика отбора в группы повышенного риска заболевания раком мочевого пузыря по эпидемиологическим тестам вполне приемлема для практической работы и должна найти свое место в организационной форме онкологического компонента при профилактических осмотрах населения и диспансеризации в условиях страховой медицины.

Пряничникова М.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории