Раздел медицины:

Онкология

Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

18 Мая в 17:05 134 0

Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР) является стандартным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Эта хирургическая процедура используется для диагностики, стадирования и лечения первичных и рецидивных опухолей.

Первичная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря имеет несколько основных задач:

1. Предоставить патологоанатомический материал для определения гистологического типа и градации опухоли мочевого пузыря (МП).

2. Определить наличие, глубину и тип инвазии опухоли.

3. Удалить все видимые, микроскопические и инвазивные опухоли.

Гемцитоваер (гемцитабин) представляет собой антиметаболит группы аналогов пиримидина. Подавляет синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), проявляет циклоспецифичность, действуя на клетки в фазах S и Gr После встраивания внутриклеточных метаболитов гемцитабина в цепь ДНК, к ее растущим нитям добавляется еще один дополнительный нуклеотид, что приводит к полному ингибированию дальнейшего синтеза ДНК и запрограмированному лизису клетки известного как апоптоз.

Показания: немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, рак мочевого пузыря, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак шейки матки. Гемцитабин в монотерапии или в комбинации с другими противоопухолевыми средствами также проявляет активность при местно-распространенном мелкоклеточном раке легкого, местно-распространенном рефрактерном раке яичка и раке желчевыводящих путей.

Способ применения и дозы: внутривенно капельно в течение 30 мин от 750 и до 1250 мг/м2 в 1, 8,15-й день каждые 28 дней или в 1-й, 8-й день каждый 21 день.

Техника выполнения

Операция выполняется под общей или спинальной (перидуральной) анестезией. Это обеспечивает отсутствие боли и релаксацию для выполнения самой операции и бимануальной пальпации. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями. Бимануальная пальпация выполняется до и после операции.

Как правило, используется резектоскоп с наружным тубусам 24 Fr, визуализирующий обтуратор с видеокамерой, что позволяет видеть на мониторе и записывать все изменения в просвете мочеиспускательного канала и в МП. Для ирригации используется 1,5% раствор глицина или уротравенола. Используется резектоскоп с монополярным электродом, если не требуют другого клиническая ситуация и состояние больного.

Информация, которую желательно получить в результате трансуретральной резекции опухолей МП:

1. Клинические данные.

Бимануальная пальпация:

а) присутствие или отсутствие опухолевой массы;
б) подвижность стенок МП.

Опухоль:

а) конфигурация (папиллярная или солидная);
б) локализация в просвете мочевого пузыря;
в) количество опухолей;
г) размеры опухолей;

д) CIS;

е) состояние шейки и уретры.

2. Патологоанатомические данные.

• Градация опухоли.

Инвазия:

а) глубина;
б) наличие мышцы в препарате.

• Тип инвазии.

• CIS.

• Резекция шейки МП, предстательной железы (ПЖ), уретры.

Все видимые опухоли и подозрительные участки должны быть собраны отдельно для гистологического исследования. Весьма полезным является нанесение всех удаленных опухолей на карту (диаграмму) для последующей оценки течения заболевания. В заключении уролог должен указать, насколько полная или неполная была выполнена резекция опухолей МП.

В начале операции надо обязательно собрать мочу для цитологического исследования. Важным является размер опухоли, которая позволит получить объем материала для гистологического обследования. Большинство урологов используют оптику 30°, а также резектоскопы системы Iglesias для постоянной циркуляции жидкости и лучшей визуализации стенок МП.

Определенные технические трудности можно испытывать при осмотре верхушки и передней стенки мочевого пузыря. В этих случаях подбирается инструмент по длине, меняется оптика, помогает уменьшение наполнения МП раствором, что приближает расстояние между опухолью и рабочим элементом. Как правило, выполняется антеградная резекция опухоли. В ряде случаев проводится ретроградная резекция. Такой подход возможен, когда четко видна «ножка» опухоли и имеется большая опухолевая масса, а движение петли трудно контролировать из-за опухоли.

В случае множественных папиллярных опухолей вначале удаляется наибольшая по размерам опухоль, а затем — меньшего диаметра. Часть из опухолей наименьшего диаметра может быть подвержена коагуляции с помощью роликового электрода. Гемостаз является важной завершающей частью операции, и хирург не может удалить инструмент, не убедившись в остановке кровотечения.

В зависимости от объема операции катетер в МП оставляют на срок от нескольких часов до нескольких суток. Антибактериальные средства назначаются с учетом клинической картины, посева мочи, объема оперативного вмешательства. Особое внимание обращается при локализации опухоли в области шейки МП, задней уретры. После удаления катетера может наступить острая задержка мочи вследствие отека или образования свертков крови, которая потребует повторной катетеризации или постановки катетера на несколько суток.

Осложнения трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря

Как правило, частота осложнений после ТУР невелика и составляет около 5%. Частота осложнений зависит от опыта хирурга и клинической картины опухоли мочевого пузыря. При опухоли размером >5 см, множественных новообразованиях, опухолях в области верхушки даже опытный уролог испытывает технические трудности. В таких ситуациях трудно провести радикальную операцию, возможна перфорация стенок МП, а также бывает непросто выполнить гемостаз при глубокой резекции опухоли.

Несомненно, опыт уролога, высококачественное оборудование позволяют снизить число интраоперационных осложнений до минимума. Чаще осложнения возникают в послеоперационном периоде — кровотечения, перфорации стенок МП. В случае кровотечения мы используем активно-выжидательную тактику. Помимо контроля частоты пульса, величины АД, проводится ирригация алюмо-калиевыми квасцами, которые оказывают вяжущее действие и уменьшают интенсивность кровотечения.

Переливание солевых растворов и растворов одногруппной плазмы не оказывает гемостатического эффекта, а лишь способствует сохранению объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле. Использование парентеральных гемостатиков в случае интенсивного кровотечения, как правило, малоуспешно. По нашему опыту, если интенсивное, со сгустками кровотечение продолжается в течение 1-1,5 ч без явной тенденции к уменьшению, больного повторно надо брать в эндоскопическую операционную.

МП через тубус резектоскопа отмывается от сгустков крови, что бывает иногда нелегко, так как «распластанный» сгусток может находиться над кровоточащим сосудом. В период ирригации выявляется кровоточащий сосуд и проводится его электрокоагуляция одним из электродов для коагуляции. В послеоперационном периоде проводится ирригация в зависимости от цвета промывных вод. Иногда возникает так называемое отсроченное кровотечение на 7-10-е сутки после операции. Это связано с ртхождением некротического струпа из зоны электрорезекции опухоли. Такие кровотечения останавливаются, как правило, консервативным мероприятием.

Другое серьезное осложнение (1%) после ТУР мочевого пузыря — перфорация стенки МП. В большинстве случаев (80%) она является внебрюшинной и лечится с помощью антибактериальной терапии и установки катетера в МП. В 20% отмечается внебрюшинная перфорация, которая требует лапаротомии брюшной полости, ушивания перфоративного отверстия, дренирования брюшной полости и установки катетера в МП. В зависимости от клинической ситуации может быть дополнительно наложена эпицистостома. В литературе нет данных, что перфорация стенки мочевого пузыря в области опухоли приводит к распространению злокачественных клеток по брюшной полости или проникновению их в сосудистое русло.

Реже встречается обструкция устья мочеточника вследствие использования электродов для коагуляции, когда опухоль расположена в этой зоне. Как правило, после исчезновения отека проходимость по мочеточнику восстанавливается и не требуется установки стента или нефростомы, хотя в ряде случаев такие мероприятия проводятся.

Профилактикой этого осложнения является работа петлей в области устья для удаления опухоли и остановки кровотечения с помощью шариковидных (точечных, но не бочковидных) электродов. В случае рубцевания и развития гидронефроза требуется хирургическая коррекция для восстановления нормального пассажа мочи.

Значение трансуретральной резекции в установке стадии заболевания

Неполная резекция опухоли, т.е. занижение стадии, хорошо известна из данных литературы. Рецидив опухоли на месте первично выполненной ТУР составляет 20-40%, и часть из них затем имеет инвазивный рост с проникновением в мышечные слои.

У 25-40% пациентов, которым выполняется цистэктомия в связи с немышечно-инвазивным РМП, после патологоанатомического исследования выявляется инвазия в мышечные слои. Причем примерно у половины из них выявлена инвазия за пределы стенки МП или поражение регионарных лимфатических узлов.


В настоящее время не существует идеального метода установления стадии заболевания. Тем не менее ТУР МП должна быть выполнена тщательно и в полном объеме. На результаты влияет множество факторов, таких как опыт хирурга, полный набор инструментария, размеры и количество опухолей, соблюдение протокола морфологического заключения и опыт патологоанатома.

Обязательным считается наличие мышечного слоя в препарате, иначе нельзя судить о глубине прорастания опухоли. Размеры опухоли (>4 см), кровотечение во время операции снижают качество оперативного вмешательства. Низкодифференцированные опухоли отличаются особым течением, и в ряде случаев отмечается раннее метастазирование.

В связи с вышесказанным приходится выполнять повторную трансуретральную резекцию. Показано, что выполнение повторной ТУР может увеличивать безрецидивную выживаемость. Не достигнут консенсус по стратегии и времени выполнения повторной ТУР. Большинство авторов рекомендуют проведение повторной операции через 2-6 нед после первичного вмешательства. Резекция обязательно должна быть выполнена в месте первичной операции.

Негг и соавт. изучили клиническую значимость повторной ТУР на группе 710 больных, у которых были множественные немышечно-инвазивные опухоли мочевого пузыря. Повторная ТУР выполнялась через 2-4 нед после первичной операции. Из 710 пациентов у 490 (69%) выявлен рецидив заболевания и 149 (21%) имели прогрессирование заболевания в срок 5 лет и более. Из 80 больных Т1G3 у 61 (76%) выявлено прогрессирование с инвазией в мышечные слои. Среди всех 710 только 278 (39%) не имели признаков заболевания при повторной трансуретральной резекции. В заключение авторы делают вывод, что повторная операция может выявить группу пациентов, у которых высок риск раннего прогрессирования.

Таким образом, ТУР МП имеет основное клиническое значение как в лечении, так и в диагностике и прогнозе немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Частота рецидива после ТУР остается еще высокой и зависит как от качества выполнения операции, так и от биологических особенностей опухоли. Совершенствование технических возможностей, внедрение новых технологий позволяют надеяться на улучшение результатов лечения и снижение частоты рецидива.

Веромитомицин (митомицин) — антибиотик с противоопухолевой активностью, выделенный из культуры гриба Streptomyces ceaspitosus. Прерывает синтез ДНК, при высоких концентрациях подавляет синтез белка и РНК. Наиболее активен в стадиях G- и S-митоза. После ферментативной активации в тканях он действует как би- и трифункциональный алкилирующий препарат. Обладает относительно слабой иммунодепрессивной активностью. Как другие цитостатики, оказывает миелсупрессивное действие.

Показания: рак желудка, рак поджелудочной железы, рак пищевода, рак печени, рак желчных протоков, рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак шейки матки, рак вульвы, немелкоклеточный рак легкого, мезотелиома, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, опухоли головы и шеи. Митомицин рекомендуется как в монотерапии, так и в комбинации с другими высокоэффективными химиопрепаратами. а также для паллиативного лечения при отсутствии положительного ответа на лечение ранее применявшимися средствами.

Способ применения и дозы

Внутрипузырно: в мочевой пузырь вводят 40 мг митомицина, растворенные в растворе натрия хлорида. Вводится сразу после трансуретральной резекции, затем 1 раз в неделю, в течение 6-8 нед и далее ежемесячно в течение 6 мес.

Лазерная хирургия

Первое клиническое использование лазера в медицине было выполнено Goldman в 1962 г., когда он использовал рубиновый лазер в дерматологической практике.

Дальнейшему применению и расширению сферы использования способствовали свойства лазера:

1) точный контроль деструкции ткани;

2) использование энергии, которая обеспечивает стерильное состояние и не требует дополнительных мер асептики;

3) возможность проведения лазерного луча через различные эндоскопы, жесткие и гибкие, к очагу заболевания.

Первое в мире использование лазерной энергии в урологии было предпринято в 1973 г. отечественными специалистами B.C. Крыловым и Е.М. Каганом, о чем сообщалось в журнале «Урология и нефрология». Лечение опухолей МП впервые с помощью Nd-YAG-лазера проведено Hofstetter и соавт. в 1977 г.

Сообщалось об успешном лечении 15 больных с папиллярными опухолями мочевого пузыря. Каких-либо осложнений при использовании лазерной деструкции опухоли не отмечалось. Позже эта же группа авторов сообщила о лечении лазером 302 пациентов в стадиях Т1-Т2 без трансуретральной резекции. В течение 3 лет наблюдения местный рецидив отмечен у 9%.

В настоящее время существует много лазерных аппаратов, которые отличаются по своим физико-техническим характеристикам и назначению. Для лечения онкоурологических больных чаще используется Nd-YAG — неодим на алюмо-иттриевом гранате. Длина волны составляет 1064 нм. Лазер может работать в постоянном и импульсном режимах. Используется оптическое волокно для доставки энергии к пациенту. Толщина волокна позволяет провести его через рабочий канал эндоскопа.

Глубина проникновения более 1 см. Кроме деструкции опухолей, лазер может быть использован с гемостатической целью, когда величина сосудов не превышает 0,5 см в диаметре. Используемая мощность в зависимости от поставленных задач может варьировать от 20 до 150 Вт. Другим наиболее используемым лазером является гольмиевый (НО; YAG) лазер с длиной волны 2150 нм. Глубина проникновения такого лазера в мягкие ткани — 1-2 мм.

Существует ряд преимуществ и недостатков использования лазеров для лечения уротелиальных опухолей по сравнению с электрорезекцией опухоли.

Преимущества:

• Операция может быть выполнена без общей или региональной анестезии, отсутствует рефлекс со стороны запирательного нерва.
• Низкая частота развития стриктур, в особенности при работе в области устья мочеточника и шейки МП.
• Минимальная кровопотеря, что не требует длительного дренирования МП или проведения ирригации.

• Отсутствие контакта техники с опухолью, что снижает риск диссеминации или имплантации опухолевых клеток.
• Небольшое повреждение слизистой оболочки, следовательно, послеоперационный период протекает без серьезных осложнений.
• Раннее послеоперационное восстановление трудоспособности.

Недостатки:

• Отсутствуют точные технические возможности для определения глубины прорастания опухоли.
• Нет ткани для патологоанатомического исследования после деструкции.
• Возможные осложнения связаны с перфорацией соседних органов, в первую очередь кишечника.

Как известно, частота рецидива немышечно-инвазивного РМП составляет более 50%. Одна из теорий возврата опухоли объясняется реимплантацией опухолевых клеток при использовании ТУР. Было проведено несколько исследований, посвяпленных сравнению частоты рецидива при использовании лазерной деструкции и ТУР. Однако в исследованиях участвовало небольшое количество больных и не удалось сделать четких выводок о преимуществе одного или другого метода по влиянию на частоту рецидива.

Лазерная деструкция опухоли проводится в эндоскопической операционной, оборудованной согласно требованиям санитарно-эпидемиологической станции по применению высокоинтенсивного лазерного излучения. Используется операционный цистоскоп.

В зависимости от локализации опухоли оптику подбирают с наиболее удобным углом зрения. Через операционный канал проводится полимерное волокно от аппарата, генерирующего лазерное излучение. Волокно, передающее излучение, подводится к опухоли, отступая от видимой границы последней на 1 см. Вначале производится деструкция неизмененной части слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли с последующей деструкцией опухоли.

Длительность операции зависит от размеров и количества опухолей. При солитарном образовании средняя длительность вмешательства составляет 15-20 мин. После удаления опухоли проводится биопсия холодными щипцами из ложа и краев раны. В зоне операции образуется струп, который со временем отторгается и может вызвать незначительное кровотечение, останавливаемое консервативными методами. В процессе операции может быть кровотечение из сосудов, подходящих к образованию, которое останавливается лазерным лучом. Операция заканчивается дренированием МП-катетером на 1-2 сут. После удаления катетера больной выписывается с рекомендациями под наблюдение онколога, уролога.

При работе с лазером должны соблюдаться все правила техники безопасности в зависимости от класса прибора. Наиболее уязвимым местом является сетчатка глаза. Для защиты используются специальные очки или видеокамера, которая не позволяет вызвать повреждение структур глаза.

Таким образом, лазерное излучение — один из видов оружия в руках хирурга против злокачественных новообразований МП и других отделов мочеполового тракта. Применение его определяется урологом в каждом случае индивидуально. Этот вид хирургии является бесконтактным, малотравматичным. При опухолях Та, Т1 высокой степени дифференцировки это может быть радикальным методом. При необходимости сочетания лазерной деструкции с другими методами составляется план лечения, где определяются роль и последовательность применения каждого вида лечения.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории