Тканевая функциональная система. Повреждения тканевой функциональной системы

22 Мая в 9:25 853 0


Повреждение ткани включает в себя кроме клеточного повреждения (причинно-следственная последовательность его была подробно описана нами в предыдущей главе), еще и повреждение межклеточного вещества, звеньев нейрогуморальной и сосудистой регуляции тканевой функциональной системы.

Механизмы клеточного паранекроза, некробиоза и посмертного некроза дополняются такими специфически тканевыми явлениями повреждения, как:
тканевой ацидоз - повреждение клеточных ферментативных каскадов;
тканевой межклеточный отек - механическая компрессия и клеточная гипоксия;
нейропаралитическая блокада гормонами воспаления - повреждение нейротрофического тканевого регулятора;
ишемия, венозная гиперемия и стаз - клеточная гипоксия и свободнорадикальное повреждение клеток (клеточная гипоксия);
тканевое кровотечение в результате повреждения стенки сосуда (тканевая тампонада) - клеточная гипоксия;
тромбоз и эмболия - повреждение МЦР и нарушение метаболизма ткани.

Рассмотрим более подробно некоторые из приведенных выше патологических феноменов цепи тканевого повреждения.

Ишемия
- местное уменьшение кровенаполнения в результате несоответствия кровоснабжения ткани ее запросам. Вследствие ишемии может возникнуть тканевая гипоксия, гиперкапния и ацидоз ткани. По механизму развития различают: а) обтурационную ишемию (тромбоз, эмболия); б) комперессионную ишемию (окклюзия сосудов опухолью, рубцом, инородным телом); в) эндогенный сосудистый спазм (нейрогенный: центральный рефлекс, аксон-рефлекс; гуморальный: лейкотриены и тромбоксаны). Исходом ишемии нередко бывает инфаркт (некроз ткани).

Венозная гиперемия - застойное увеличение кровенаполнения ткани вследствие уменьшения оттока крови (повышение венозного давления) и замедления тканевого кровотока. Она нередко является продолжением артериальной гиперемии, которая при повреждении носит в основном саногенетический, а не патогенетический характер, обеспечивая процесс гипертрофии и гиперплазии. Механизм венозной гиперемии в основном миопаралитический (метаболиты и гормоны воспаления) и нейропаралитический (блокада нейротрансмиттерной а-адренорецепторной стимуляции), хотя в начале ее развития может прослеживаться и гипертонический характер. Венозная гиперемия приводит к увеличению фильтрационного тканевого давления (облегчает миграцию лейкоцитов), но формирует циркуляторную гипоксию, которая в свою очередь ведет к тканевой гипоксии и активирует фагоцитоз и фибропластический процесс. В результате венозной гиперемии возникают отек, стаз и диапедезные кровоизлияния в органах и тканях, а от сдавления могут развиться атрофия и некроз.

Стаз - остановка движения крови в ткани. По механизму развития различают: а) постишемический (транзиторный) капиллярный стаз; б) истинный стаз, обусловленный нарушением реологических свойств крови (сгущение крови). Он возникает при дегидратации, крайних степенях лейкоцитоза и полицитемии. При воспалении ему способствуют экспрессия клейких молекул клеточной адгезии эндотелием и увеличение концентрации фибриногена. Стаз рассматривается как проявление несостоятельности КПР в системе микроциркуляции. Тем не менее, в этом патологическом процессе имеется саногенный компонент - разграничение зон некробиоза и некроза.

Местный отек - процесс накопления избытка жидкости во внеклеточном тканевом пространстве. Отеки различают по происхождению: а) воспалительный отек - увеличение сосудистой проницаемости под влиянием соответствующих медиаторов; б) гемодинамический отек - повышение гидростатического давления в обменных сосудах без первичного изменения их проницаемости; в) лимфодинамический отек - нарушение дренажной функции лимфатической системы (лимфоотток понижен).

Кровотечение - любое излияние крови из сосуда с ее скоплением и диффузным пропитыванием ткани (суффузия). Механизм развития кровотечения может быть двояким: а) разрыв сосуда; б) просачивание через измененную стенку сосуда (молекулярная порозность). Исходом кровотечения является дезорганизация МЦР. Апоплексия (по Р. Вирхову) - острая недостаточность функции ткани вследствие сдавления ее излившейся кровью (тампонада).

Гуморальные агенты альтерации ткани также можно отнести к факторам тканевого повреждения, возникающим вследствие первичной клеточной альтерации:
1. Активные кислородные и кислород-галогеновые радикалы освобождаются при гибели клеток в результате их первичного повреждения.

2. Конечный продукт активации комплемента - комплекс мембранной атаки, способный нарушать целостность мембран. Комплемент может активироваться на собственных клетках, помеченных антителами или иммунными комплексами (аутоиммунная реакция).

3. Лизосомальные гидролазы освобождаются при распаде клеток (протеазы, липазы, гликозидазы, фосфатазы), способны разрушать компоненты межклеточного вещества и повреждать клеточные мембраны интактных клеток. Активность большинства лизосомальных гидролаз требует наличия кислой среды.



4. Фактор некроза опухолей (ФНО), продукт активированных макрофагов и Т-лимфоцитов, в высоких концентрациях способен вызывать некроз и апоптоз интактных и опухолевых клеток. Кроме того, ФНО вместе с интерлейкином-1 и у-интерфероном усиливает образование кислородсодержащих радикалов.

5. Катионные антибиотические белки - группа лизосомальных протеинов из разрушенных фагоцитов, богатых аргинином и цистеином. При внеклеточном действии они активно встраиваются в клеточную мембрану здоровых клеток, повышая, таким образом, ее ионную проницаемость (фактор повреждения).

6. Эозинофильные цитотоксические белки способны повреждать паразитов, в частности гельминтов, но при разрушении эозинофила могут действовать в межклеточном пространстве и разрушать нормальные клетки.

7. Аутоантитела действуют через гуморальный агент - комплемент, индуцируя в качестве опсонинов аутофагоцитоз. Одним из сенсибилизирующих агентов могут быть белки теплового шока, попавшие в экстрацеллюлярное пространство после гибели и разрушения клетки. Структура БТШ филогенетически более древняя и генетически чужеродная антигенному составу современного организма, что и вызывает аутоагрессию.

При тканевой альтерации повреждаются не только клетки, но и межклеточный матрикс, признаком чего является дезорганизация основного вещества соединительной ткани (лизис протеогликанов и гиалуроновой кислоты). Ослабляются цементирующие свойства этих компонентов, повышается дисперсионность межклеточных коллоидов, их гидрофильность. В острую фазу медиаторы воспаления (гипохлорит и плазмин) активируют коллагеназы, а продукция мезенхимальными клетками ингибиторов протеаз снижается. Коллаген деградирует под влиянием протеаз тучных клеток.

Альтерация межклеточного вещества известна как мукоидное и фибриноидное набухание, а при дальнейшем развитии - как фибриноидный некроз. Диффузная клеточная инфильтрация, развитие отека наряду с выделяемыми клетками-эффекторами и тканевыми медиаторами приводят к развитию полномасштабного воспалительного процесса. Очень важно то, что воспаление может быть только внутри ткани, а не за ее пределами.

Воспаление - типовой патологический процесс, развивающийся в тканях вслед за возникновением местного повреждения и состоящий (в традиционном понимании) из цепи звеньев патологических и санологических феноменов на клеточно-тканевом уровне. В логике предлагаемой методологии медицинской реабилитологии следует условно разделить патологические и санологические процессы и исследовать их отдельно.

Впервые тот факт, что воспаление - не болезнь, а неспецифический местный синдром защитного характера, был отмечен в работах шотладского хирурга Дж. Хантера (1793). Реакция на повреждение ткани формируется в виде ответа различных по природе клеток и реакции межклеточного вещества, скоординированных тканевыми эффекторными и регуляторными системами (см. выше). Эволюционно и онтогенетически зрелый процесс воспаления включает в себя три стадии: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Однако не все патофизиологи разделяют подобную точку зрения. Японский патолог О. Нишиказе (1985) не включает процессы альтерации и репарации в собственно воспалительные изменения, а А. Д. Адо и Н. А. Клименко считают, что «первичная альтерация не является компонентом воспаления, так как воспаление есть реакция организма на повреждение ткани «флогогеном».

Другие авторы (А. Ш. Зайчик и Л. П. Чурилов) обращают внимание, что явление альтерации может иметь вторичный характер, так как является следствием вторичного повреждающего действия воспаления (отек-компрессия-гипоксия). На наш взгляд, все эти терминологические дебаты - следствие неверного восприятия воспалительного процесса как единого и неразделимого явления. Вместе с тем следует повторить, что воспаление есть процесс динамического и взаимоинициирующего взаимодействия патогенеза и саногенеза. Патогенез как пассивный процесс развертывания цепи последовательных причинно-следственных повреждений, в основе которых лежит первичная альтерация, неизбежно индуцирует активный процесс саногенеза, неотъемлемыми частями которого являются экссудация и пролиферация.

Что касается явления вторичной альтерации, то оно представляет собой следствие чрезмерного (неограниченного) развития саногенетической реакции, побочный результат которой сам может стать новым этиологическим фактором. Кроме того, альтерацию можно понимать как процесс разрушения флогогенного агента. Именно диалектическое единство процессов повреждения и восстановления и есть движущая сила развития воспалительного процесса. Поэтому, рассматривая процесс воспаления как единый тканевой патологический процесс, следует непременно выделять в нем механизмы развития собственно альтерации ткани (патогенез) и активную реакцию организма, включающую в себя три последовательные, во многом разноплановые саногенетические программы: экссудацию, фагоцитоз и пролиферацию.

А.С. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация