Модель построения работы в терапевтической бригаде с лицами, имеющими психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

04 Ноября в 19:32 797 0


В качестве примера приводим поэтапную модель построения работы в ТБ с лицами, имеющими психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, разработанную сотрудниками кафедры психиатрии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии (Л.Н Юрьева и соавт., 1996).

Лечение этих расстройств не только актуально для наркологов, но и чрезвычайно важно для психиатров, так как эти расстройства очень часто коморбидны с депрессивными, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Часто проблема коррекции зависимых форм поведения также является проблемой отделений для психически больных, находящихся на принудительном лечении.

Первый этап работы — определение цели и задач деятельности терапевтической бригады

Цель деятельности терапевтической бригады:
- реконструкция личности больного с зависимыми формами поведения, лежащая в основе формирования длительной ремиссии.

Задачи деятельности терапевтической бригады:
- обучение больного пониманию того, что индивидуальные цели каждого участника терапевтической группы достижимы лишь в обстановке создания общей структуры целей;
- обеспечение вовлечения в терапевтический процесс всех участников группы;
- создание доверительной атмосферы с открытым правдивым обсуждением проблем;
- моделирование реальной картины мира у участников группы;
- ликвидация оппозиционного отношения пациентов к окружающему миру;
- обучение ответственному и уверенному поведению;

- повышение общей коммуникативной компетентности пациентов;
- обучение осознанию собственных чувств и психических состояний;
- обучение свободному владению вербальными и невербальными средствами поведения;
- обучение целесообразному поведению в трудных ситуациях;
- обучение осознанию своих возможностей в понимании норм и ценностей других социальных групп;

- смена осознаваемых потребностей и ценностных ориентации, придание им просоциальной направленности;
- коррекция самооценки пациентов;
- разрушение феномена созависимости;
- коррекция стиля и содержания внутрисемейных отношений пациентов;
- создание атмосферы поддержки, в том числе эмоциональной, в семьях пациентов.

Второй этап работы — формирование терапевтической бригады

Принципы формирования и деятельности терапевтической бригады

Формирование ТБ начинается с отбора сотрудников, с тем чтобы их психологические качества, профессиональный уровень и установки позволяли решать тактические задачи и достичь стратегической цели реабилитации.

Объединение сотрудников в единую ТБ предполагается осознанным и добровольным, что позволяет сгладить период адаптации к специфическому стилю работы в рамках бригады.

Состав ТБ не должен меняться по крайней мере в течение работы со сформированной лечебной группой, т.е. на время выполнения реабилитационной программы, разработанной для каждой лечебной группы.

График работы каждого сотрудника ТБ следует составить таким образом, чтобы еженедельная нагрузка не превышала нормативную, и в то же время участники лечебной группы непрерывно в течение дня общались и работали хотя бы с одним из членов ТБ. Каждый из сотрудников ТБ должен иметь достаточную подготовку по вопросам психиатрии и наркологии, групповой психотерапии, медицинской психологии. Весьма желательным является также совместное обучение сотрудников ТБ принципам, приемам и содержанию работы в составе бригады по специально разработанной программе.

Структура и функции участников терапевтической бригады

1. Врач (психиатр или нарколог) — руководитель терапевтической бригады:
- управление деятельностью ТБ;
- формирование ТБ;
- распределение фрагментов реабилитационной программы между участниками ТБ;
- отбор пациентов в лечебную группу;
- оценка психического и соматического состояния больного;
- изучение истории заболевания больного;

- многопрофильная квалификация больного по клиническому, психологическому и социальному векторам (диагностические процедуры);
- определение варианта установки на лечение у пациента (в группу включаются лица с положительной установкой на лечение);
- разработка реабилитационной программы для сформированной лечебной группы;

- проведение занятий в лечебной группе по своей части реабилитационной программы;
- проведение собраний ТБ по принципу «Балинтовской группы»;
- изучение структуры и функционального состояния семьи пациента;
- разработка программы семейной психотерапии;
- проведение занятий с родственниками больного.

2. Медицинский психолог:
- изучение личности больных;
- изучение психологических характеристик и функционирования семьи больного;
- определение положительного «значимого лица» для больного в его окружении с целью привлечения его в реабилитационный процесс;

- проведение занятий с лечебной группой;
- проведение занятий с родственниками больных;
- психологическое изучение членов ТБ на этапе ее формирования;

- психологическое обучение среднего и младшего медперсонала, социальных работников перед началом работы с лечебной группой;
- работа в группе поддержки;
- проведение психотерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию «синдрома выгорания».

3. Медицинская сестра (фельдшер):
- обеспечение фармакологического сопровождения реабилитационной программы;
- мониторинг самочувствия членов лечебной группы;
- участие в изучении стиля и содержания общения членов лечебной группы вне структурированных занятий;

- участие в проведении занятий с лечебной группой (телесно-ориентированная психотерапия, психогимнастика и пр.);
- обеспечение режима работы лечебного учреждения (контроль за психическим состоянием пациента, за отказом от психоактивных веществ, за его питанием, гигиеническими процедурами и пр.).

4. Социальный работник. В успешном функционировании терапевтической бригады немаловажную роль играют социальные работники. Их функции достаточно разнообразны и могут быть структурированы следующим образом:
- взаимодействие с органами социального обеспечения, правоохранительными, государственными и лечебными учреждениями, отделами социальной защиты населения;
- решение социальных вопросов больного (МСЭК, паспортизация, опекунство и т.п.);

- установление связи с родственниками пациента;
- организация встреч с нотариусом и юристом и присутствие на них;
- участие в работе психиатрических комиссий по освидетельствованию больных на предмет возможного прекращения принудительного лечения или изменения его формы.

Помимо этого, социальные работники могут выполнять значительный объем психотерапевтической работы:
- участие в формировании лечебных групп,
- участие в работе лечебной группы в качестве котерапевта,
- консультативная работа с родителями и другими членами семей больных,
- участие в формировании терапевтической среды в лечебном учреждении,
- изучение ценностных ориентации больных,

- дезактуализация альтернативных выборов пациентов,
- сближение систем ценностей пациентов с социально одобряемыми,
- передача опыта жизни без алкоголя и наркотиков,
- психологическая поддержка членов лечебной группы на этапе абстиненции,
- передача опыта конструктивного выхода из трудных ситуаций,



- передача опыта восстановления семейных и других отношений,
- профилактика развития псевдогармонии в лечебной группе,
- повышение уровня активности участников лечебной группы,
- предупреждение появления неформального оппозиционно настроенного лидера в среде пациентов,
- участие в работе группы поддержки после окончания основного лечебного курса.

Третий этап — формирование лечебных групп

Терапевтическая бригада работает с двумя лечебными группами:
1) пациентами;
2) родственниками больных.

Одно из важнейших условий эффективности реабилитационного процесса — соблюдение необходимых принципов и правил формирования лечебных групп и подготовки их к психотерапевтическому воздействию. Первым таким условием является действительно добровольное согласие как пациента, так и его родственников на работу в лечебной группе.

Причем важно, чтобы это согласие было получено у всех членов семьи, живущих с пациентом или постоянно общающихся с ним. При несоблюдении данного условия вне терапевтического воздействия остается феномен «созависимости», усугубляющий предшествующую дисгармонию семьи или вызывающий ее.

Каждый из предлагаемых участников лечебной группы должен пройти предварительное обследование. Обследование пациентов включает в себя клиническое, инструментальное и психологическое исследование. Последнее предполагает изучение личности больного. Родственники больного проходят аналогичное психологическое тестирование.

Далее с каждым пациентом проводится два индивидуальных занятия.

На первом занятии собирается информация о больном, сам он получает общие сведения о целях, особенностях, возможностях групповой психотерапии. Пациенту выдается памятка о том, что такое группа, каковы методы ее работы, требования к члену группы Это способствует снижению тревоги больного в ожидании групповых занятий Кроме того, каждый пациент получает ко второму занятию задание составить письменный список проблем, которые он хочет разрешить, работая в группе; пациент должен также написать автобиографию.

Во время второго занятия с больным обсуждается домашнее задание; принимается решение: включать ли больного в лечебную группу.

В каждую лечебную группу рекомендуется включать 7-8 пациентов. Если группа разнополая, мужчин и женщин должно быть поровну, при этом не рекомендуется большое возрастное различие. Социальный, профессиональный и экономический статус пациентов может быть различным. В группу не включаются пациенты с неуправляемой импульсивностью и агрессивностью (по крайней мере, до ее фармакологической коррекции).

По своему характеру лечебная группа, с которой работает ТБ, является гомогенной и закрытой. Гомогенность, определяемая сходным диапазоном поведенческих и эмоциональных стереотипов, позволяет более быстро достичь взаимной идентификации, ускоряет инсайт, уменьшает сопротивление и деструктивность поведения, снижает вероятность образования подгрупп внутри лечебной группы, способствует более быстрому устранению симптомов.

Гомогенность группы несколько снижает тревогу и фрустрацию пациентов на начальном этапе психотерапии. Закрытый характер группы обеспечивает совместное одновременное прохождение всех фаз психотерапевтического процесса, большую глубину и число групповых переживаний.

К сожалению, часть больных с психическими и поведенческими расстройствами покидают группу. Если в группе остается менее 5 участников, ее работа теряет эффективность, так как нарастает напряженность пациентов, снижается число разнообразных мнений, участники чрезмерно фиксированы друг на друге, они более не могут время от времени играть роль «наблюдателя». Все перечисленное часто побуждает формировать большую группу.

Если число участников лечебной группы превышает 10 человек, ее активность окажется невысокой, так как сократится возможность непосредственного контакта между участниками и время, посвященное группой отдельным ее членам, возрастет чувство скованности в общении и неуверенности, возникнет феномен «слепого пятна», когда отдельные члены лечебной группы на протяжении всего занятия коммуникативно незаметны. И, наконец, уменьшится число высказываемых мнений и дискуссий.

Подготовка родственников больных к работе в отдельной лечебной группе также предусматривает две их предварительные встречи с членами ТБ отдельно для каждой семьи. Во время первой встречи врач знакомится с родственниками, уточняет цели обращения за помощью, оценивает стиль и качество общения родственников друг с другом Домашнее задание для каждого родственника включает составление списка актуальных проблем в связи с употреблением наркотиков членом семьи, написание автобиографии. Совместно родственники пишут историю семьи, работают с памяткой, аналогичной той, какая вручается пациенту. На второй встрече обсуждается выполнение домашнего задания, составляется договор об открытом сотрудничестве.

Численность лечебной группы родственников зависит от того, сколько их у больных, вошедших в лечебную группу пациентов. Можно было бы говорить о неблагоприятном влиянии на терапевтический процесс количества родственников, превышающего 10 человек, но не рекомендуется членов семьи, заинтересованных в работе, оставлять вне группы.

Четвертый этап — проведение реабилитационного процесса

Реабилитационный процесс в лечебной группе пациентов проводится по принципу «погружения». Это означает, что у пациентов не должно оставаться времени на неструктурированное общение друг с другом. В течение дня попеременно с каждым сотрудником ТБ пациенты лечебной группы участвуют в занятиях с применением методов групповых дискуссий, гештальттерапии, ролевых игр, тренинга умений, телесной терапии, музыкотерапии, арттерапии, психогимнастики.

Выделяется также время для спортивных занятий, трудотерапии. Продолжительность каждого занятия — от 45 до 60 минут. В конце дня участникам лечебной группы выделяется время для заполнения дневника с описанием своих чувств и мыслей, отношения к происходящему в течение дня, оценкой своей работы и пр. Следует добиваться от каждого пациента регулярного ведения дневника и конкретных записей. Их материал может быть в последующем использован как для индивидуальных, так и для групповых занятий, содержание которых проходит по разработанному сценарию.

Реабилитационный процесс предусматривает предварительную разработку поэтапной реабилитационной программы с обозначением темы и содержания каждого занятия.

Методика работы ТБ с пациентами максимально приближена к интенсивной терапии. Это определяется как целями и задачами реабилитационной программы, так и экономическими факторами, не позволяющими проводить длительную коррекцию личности больных в стационарных или полустационарных условиях. Применение описанной методики позволяет реализовать программу в течение 30-45 дней (в зависимости от реальных возможностей лечебного учреждения).

Занятия в лечебной группе родственников больных проводятся два раза в неделю, по 60 минут каждое. Занятие должно быть четко структурировано, применяемые методики чередуются в зависимости от этапа программы. Последние 5-6 занятий проводятся совместно с пациентами: для них наиболее уместны методики ролевых игр, поведенческого тренинга.

После окончания основного курса реабилитации формируется группа поддержки, встречи с которой проводятся, постепенно делая реже интервал между занятиями. В целом деятельность работы группы поддержки составляет от 1 до 3 лет. Занятия проводятся в амбулаторных условиях.

Юрьева Л.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине