Этап профессиональной деятельности (на примере психиатрии)

04 Ноября в 6:50 1557 0


Этот этап соответствует седьмой стадии (стадия средней зрелости) психосоциального развития по Эриксону и возрастному диапазону от 26 до 64 лет. Этой стадии развития личности присуща забота о будущем благополучии человечества (в противном случае возникают безразличие и апатия, равнодушие к проблемам окружающих, самопоглощенность личными проблемами).

В этом возрастном периоде доминируют потребности в самоуважении, самоактуализации и самосовершенствовании (E.N.Erikson, 1968; A.Maslow, 1954, 1968). Чаще всего именно профессиональная деятельность может служить удовлетворению этих потребностей.

Этап профессиональной деятельности в психиатрии подразделен нами на три стадии.

Первая стадия — стадия профессионального становления

Профессиональное становление молодого специалиста и обретение им профессиональной идентичности начинается с момента обучения специальности в интернатуре (в Украине — 1 год) и является основной задачей этой стадии его профессионального развития. «Профессиональное взросление» у каждого молодого специалиста протекает индивидуально, но, как правило, занимает не менее 4-5 лет.

Психологическое состояние и статус молодого специалиста различные авторы определяют по-разному. R.A. Hogan (1964) считает, что для этого периода деятельности психиатра и психотерапевта характерна неуверенность-зависимость-автономия, F.W.Kaslow (1984, 1986) и И.Ю.Хамитова (2000) — возбуждение, тревога, активность, зависимость, вступление в самостоятельность и идентификация; C.M.Blount & D.Glenwick (1982) — адекватность-неадекватность и зависимость против автономии; C.Loganbill et al. (1983) — стагнация и замешательство; B.Gaoni & M.Neumann (1974), A.K.Hess (1980) и S.Yogev (1982) — ученик-подмастерье, определение ролей и приобретение и развитие навыков.

Этап обучения в интернатуре по специальности «психиатрия» имеет свою специфику. Прежде всего, лечение психически больных включает не только медикаментозную терапию, но и психотерапию, реабилитационные программы и ряд социальных (а иногда и педагогических) мероприятий. Это требует от врача не только знаний, но и определенных личностных характеристик.

Анализ проведенных нами фокус-групп с врачами-интернами позволил выявить мотивы выбора специальности «психиатрия» и ряд психологических проблем, с которыми они сталкиваются в период обучения в интернатуре (Л.Н.Юрьева и соавт., 2002).

Ведущими мотивами выбора специальности «психиатрия» были следующие:
- интерес к проблеме психических расстройств и желание лечить людей с этой патологией,
- семейные профессиональные традиции;
- возможность оказывать влияние на поведение людей, используя фармакологические и психотерапевтические методы воздействия;
- желание решать научные проблемы психиатрии (чаще всего раскрыть тайну шизофрении).

Обретение профессиональной идентичности, то есть профессионального самосознания, и определение своей профессиональной роли являются важнейшими аспектами формирования личности молодого психиатра. Как показал анализ фокус-групп, первые месяцы общения с психически больными практически у всех врачей-интернов были сопряжены с рядом эмоциональных состояний. Прежде всего, большинство интернов отметили у себя диффузную тревогу, неуверенность в себе, чувство «неприкаянности», потребность в супервизии. Некоторые интерны говорили даже о чувстве страха, который они испытывали, общаясь с пациентами в психозе, — пугала непредсказуемость и возможная агрессивность больных. Молодые специалисты испытывали дефицит знаний и умений, не могли оценить результаты своей терапевтической работы.

Однако небольшая часть врачей-интернов (около 15%) при общении с психически больными испытывали чувство «радости», «возбуждения», «захватывающее чувство новизны». Они с нетерпением ожидали время курации пациентов, жили «в предвкушении чего-то нового, неведомого, необычного».

Самые главные вопросы этого периода профессионализации: «Что я конкретно должен делать?» и «В чем заключается моя работа?»

Период первичной профессионализации характеризуется также сильной психологической зависимостью молодого специалиста от преподавателей и опытных врачей, играющих роль супервизоров. Часто зависимость выражена настолько сильно, что даже имитируются их манера разговора с пациентами и сотрудниками, стиль поведения в больнице и за ее стенами, усваиваются их привычки (в том числе дурные) и т.п.

Кроме того, в этот период молодого специалиста постоянно одолевают сомнения в своих силах и умениях, а также посещает страх выглядеть недостаточно успешным и знающим. Выражен «голод подтверждения» и одобрения и очень важна позитивная реакция окружающих. В период обучения в интернатуре и в первые годы работы в психиатрической клинике проявляется не только потребность в консультациях с коллегами, но и потребность «выговориться, сбросить аффект». Если в комнате находятся хотя бы два молодых психиатра, разговор тут же переключается на обсуждение пациентов Причем доктора с легкостью ставят психиатрические диагнозы пациентам и оценивают особенности поведения своих знакомых, используя психиатрический слэнг.

«Начинающий психиатр искренне любит психиатрию, считает ее полноценной научной дисциплиной. Из-за недостатка жизненного и профессионального опыта и малого объема знаний усматривает психическую патологию там, где ее заведомо нет. Не понимает искусственности психиатрических концепций. Поэтому в работе легко внушаем, может искренне «выявить» у вас психическую патологию» (В.Буковский, С.Глузман, 2002).

Следует отметить, что диффузная тревога, характерная для первых месяцев общения с психиатрическими пациентами, постепенно редуцируется и появляется к концу стадии первичной профессионализации лишь эпизодически во время кризисов. Отношения с пациентами также изменяются, так как врач становится более естественным, зрелым, осознающим свой вклад в терапевтический процесс и уже не столь зависимым от старшего коллеги. Чрезмерные контроль и опека могут вызвать даже реакцию протеста.

Если в этот период у молодого врача появляются выраженные терапевтические или коммуникативные проблемы с пациентами, родственниками и коллегами, то у него могут возникнуть собственные проблемы с развитием профессиональной идентичности и дальнейшим профессиональным ростом, что приводит к развитию кризиса профессиональной идентичности.

Если молодой специалист успешно преодолел первую стадию профессионализации, то он становится психологически самостоятельным специалистом с доминирующими потребностями в самоутверждении, самореализации и профессиональном росте.

При отсутствии перспектив профессионального роста наступает нормативный кризис профессионального становления — кризис профессионального роста, который может завершиться переходом в другую организацию или изменением профессии. Аттестация врачей и присвоение им врачебной категории является очень важным психологическим фактором, купирующим кризис, повышающим самооценку и способствующим самоутверждению молодого специалиста.

Вторая стадия — стадия профессионального роста

Как правило, стадия профессионализации наступает после 5 лет работы по специальности и продолжается 10-14 лет. В идеале на этой стадии врач становится профессионалом, качественно и продуктивно выполняющим свою работу и видящим результат своей деятельности. Коллеги начинают уважать его и считаться с ним. У врача устанавливается профессиональная идентичность и возрастает чувство собственной значимости. У специалиста повышается профессиональная самооценка, перестраиваются социально-профессиональные ценности и отношения. Доминируют потребности самоуважения (компетентность, уверенность, достижения, независимость и свобода).

Специалисты следующими ключевыми словами характеризуют психологическое состояние психиатра и психотерапевта на этом этапе:
- уверенность в себе (R.A.Hogan, 1964);
- идентичность и независимость (F.W.Kaslow, 1984, 1986; И.Ю.Хамитова, 2000);
- условная зависимость против индивидуализации (C.M.Blount &D.Glenwick, 1982);
- интеграция (C.Loganbill et al., 1983);
- терапевтическая личность (В.Gaoni & M.Neumann, 1974);
- консолидация (A.K.Hess, 1980);
- укрепление и развитие практики (S.Yogev, 1982).

На данной стадии количество пациентов возрастает, и доктор начинает чувствовать себя всезнающим и независимым клиницистом, осознающим не только собственные сильные стороны, но и слабые стороны своих супервизоров, нередко при этом преувеличивая как личные заслуги, так и недостатки своих учителей.

Как правило, у многих врачей в этот период уже решены семейные и бытовые проблемы. На фоне относительной стабилизации профессиональных и социальных проблем, особенно остро стоявших на первой стадии, профессиональное развитие может развиваться по двум профессиональным сценариям

- Первый сценарий характеризуется следующими ключевыми понятиями, застой, инертность, бездеятельность, безынициативность, вялость, смирение, профессиональная апатия. Это регрессивный сценарий профессиональной жизни, при котором специалист, удовлетворившись достигнутым, перестает совершенствоваться и останавливается в своем развитии. У него другие приоритеты и вечную дилемму «иметь или быть» он решает в пользу «иметь» Специалист доволен (или смиряется) со своим профессиональным статусом и не стремится к личностному росту. В таком состоянии он может проработать до пенсии.

- Второй сценарий можно охарактеризовать следующими ключевыми словами: продуктивность, независимость, борьба за профессиональную автономию, отказ от авторитетов, карьерный рост. Подобно взрослеющим подросткам, часть докторов в этот период начинает борьбу за независимость от старших по возрасту и званию коллег за свою профессиональную автономию. Реакция протеста, низвержение авторитетов, борьба за власть на этой стадии профессионализации становятся психологической нормой профессионального становления личности, которая особенно ярко выражена у психотерапевтов. Разрыв с «учителем» наступает, как правило, по классическому эдипову сценарию.

Хрестоматийной иллюстрацией такого сценария являются отношения Карла Густава Юнга (1875-1961) и Зигмунда Фрейда (1856-1939). До встречи с Фрейдом психиатр Юнг проработал ассистентом в Цюрихском госпитале для душевнобольных (под руководством Е. Блейлера). Познакомившись в 25 лет с «Толкованием сновидений» З.Фрейда, К.Г.Юнг начал регулярно переписываться с автором книги и в феврале 1907 года они впервые встретились в Вене.

«Мы встретились в час пополудни и разговаривали практически без перерыва 13 часов, — писал Юнг в своих «Воспоминаниях». Фрейд был первым действительно выдающимся человеком, которого я встретил. Никого из моих тогдашних знакомых я не мог сравнить с ним. В нем не было ничего тривиального. Это был чрезвычайно интеллигентный, проницательный и во всех отношениях замечательный человек» (Юнг К.Г. Воспоминания. — М., 1994).

Образованность собеседника и его интерес к психоанализу произвели впечатление и на Фрейда, который принял Юнга как «старшего сына» с присвоением титула «наследника и кронпринца психоанализа». Уже в 1910 году К.Г.Юнг был избран первым президентом Международной психоаналитической ассоциации.

Взаимоотношения, сложившиеся к 1911 году, Юнг описывает уже иначе. «Под влиянием личности Фрейда я, насколько это возможно, отказывался от собственных мнений и подавлял в себе критические мысли. Это было необходимым условием нашего сотрудничества. Я говорил себе: «Фрейд намного проницательнее и опытнее меня. Пока тебе нужно лишь слушать и учиться... Авторитет Фрейда в моих глазах уже сильно пошатнулся. Но все же он был человеком, на которого я смотрел снизу вверх, на которого я проецировал образ отца, в тот момент это было всееще так» (Юнг К.Г. Воспоминания...).



В 1913 году ученые разорвали отношения, и в 1914-м К.Г.Юнг сложил с себя полномочия президента Международной психоаналитической ассоциации. Свое отношение к учителю в последние месяцы их сотрудничества он описывает так:
«Фрейд сам страдал от невроза, установить это было несложно, и симптомы его были крайне неприятны, что и обнаружилось во время нашего путешествия в Америку. Очевидно, ни Фрейд, ни его ученики не могли понять, что означает для теории и практики психоанализа тот факт, что сам учитель не в состоянии справиться со своим собственным неврозом. И когда Фрейд объявил о своем намерении объединить теорию и метод и создать из них своего рода догму, я более уже не мог сотрудничать с ним» (Юнг К.Г. Воспоминания...).

Между восторженным «Фрейд был первым действительно выдающимся человеком, которого я встретил» и снисходительно-уничижительным «сам учитель не в состоянии справиться со своим собственным неврозом» прошло всего 6 лет...

Противоречия между желаемой карьерой и ее реальными перспективами приводят к развитию кризиса профессиональной карьеры.

Если карьерный рост невозможен, то целесообразны следующие продуктивные варианты выхода из этого кризиса:
- освоение новых знаний или специальности в рамках той же профессии (например, медицинская психология или психотерапия для психиатра);
- освоение новых знаний в совершенно другом профессиональном поле, которые помогут выйти на другой уровень общения и профессионализации (например, иностранный язык, компьютерные технологии, юриспруденция, теология, философия и т.п.);
- занятие научными исследованиями (подготовка диссертации, написание статей и т.п.);
- творческая самореализация;
- участие в международных проектах, в профессиональных общественных организациях и т.п.;
- реализация своего хобби;
- переориентация на семейные проблемы и реализация себя в детях.

Существует еще много продуктивных поведенческих стратегий, направленных на купирование кризиса профессиональной карьеры. В конечном счете, каждый сам выбирает себе наиболее приемлемый путь самореализации.
Биография великого немецкого психиатра и философа К.Ясперса (1883-1969), одного из создателей экзистенциализма, чей фундаментальный труд по психиатрии «Общая психопатология» является настольной книгой многих психиатров мира, — блестящая иллюстрация преодоления кризиса профессиональной карьеры.

Очень важно, что К.Ясперс сам написал свою биографию, озаглавив ее «Философская автобиография», где описал не только хронологию жизненных событий, но и динамику своих переживаний как психиатр и психолог. С психолого-психиатрических позиций он проанализировал не только свой жизненный, но и профессиональный путь, то, как он «вступил на стезю философствования, чего искал в ней, как пришел к созданию своих работ». Приведу лишь ряд эпизодов, демонстрирующих стратегии преодоления Ясперсом профессиональных кризисов.

В психиатрической клинике университета г. Гейдельберга К. Ясперс проработал всего 6 лет (с 1908-го по 1915 г.). Его карьера в психиатрии началась с должности психиатра-практиканта и завершилась должностью научного ассистента — добровольца в клинике Франца Ниссля. В 1913 году, когда ему было только 30 лет, он написал «Общую психопатологию». После прочтения этого тысячестраничного труда Ф.Ниссль сказал: «Я считаю, что книга удалась. Но вы ведь наверняка рассчитываете получить доцентуру на основании этой работы. У меня, к сожалению, доцентами стали слишком многие, факультет больше не разрешает». И предложил Ясперсу переезд в другие города (в Мюнхен — к Крепелину или в Бреслау — к Альцгеймеру), где тот может получить доцентуру.

Но из-за проблем со здоровьем и неопределенности перспектив К.Ясперс не мог решиться на переезд и не хотел оставаться в роли ассистента-добровольца в клинике (он уже давно перерос этот уровень). И тогда он, уже давно интересуясь психологией и философией, переходит на философский факультет, где начинает читать курс лекций по психологии и вскоре получает место доцента. Впоследствии он предполагал вернуться в психиатрию, ибо считал изменение профессии вынужденной мерой и тяжело переживал это.

«То, что я сделал вынужденно, из-за болезни, против своей воли — окончательно выбрал философский факультет, — на самом деле оказалось выбором пути, предначертанного мне от рождения. Медициной и психопатологией я занялся потому, что меня подтолкнул к этому интерес к философии... Тот поворот судьбы, который был перенесен столь болезненно, поскольку пришлось отказываться от многого, на деле оказался счастливым, ибо мне открылось поле широких возможностей» (Ясперс К. Философская автобиография. — М., 1997).

К сожалению, кризис профессиональной карьеры очень часто совпадает с «кризисом зрелости» и может сопровождаться увольнением с работы, зависимыми формами поведения, депрессией и соматоформными расстройствами.

Если кризис успешно преодолен и доминирующими потребностями врача являются потребности самоактуализации, то он достигает наивысшей точки профессионализма — стадии мастерства.

Третья стадия — стадия профессионального мастерства

Как правило, эта стадия профессионализации у психиатров и психотерапевтов наступает после 10-14 лет, а иногда и 20 лет работы по специальности, причем далеко не у каждого врача. Каждый исследователь по-своему характеризует психологическое состояние психиатра и психотерапевта на данном этапе. R.A.Hogan (1964) считает основной характеристикой созида-тельность; F.W.Kaslow (1984, 1986) и И.Ю.Хамитова (2000) — спокойствие и коллегиальность; C.M.Blount & D.Glenwick (1982) — независимую практику и консультирование; B.Gaoni & М Neumann (1974) — взаимное консультирование психотерапевтов; A.K.Hess (1980) — взаимность.

На этой стадии специалист творчески подходит к ведению больного и нередко бросает вызов «терапевтическим истинам». Такой профессионал имеет свой персонифицированный стиль лечения. Репертуар терапевтических подходов достаточно широк и разнообразен. Такой терапевт уже является уважаемым и полноправным членом профессионального сообщества, чувство профессиональной идентичности и компетентности становится частью его профессионального стиля. Создается впечатление, что его потребности самоактуализации удовлетворены он успешен, спокоен, коллегиален со старшими, равными и младшими коллегами. Такой психиатр уже достиг самоопределения, обрел автономию (как правило, он уже заведует отделением или другим подразделением) и дистанцировался от авторитетов (супервизоров, учителей), более того, уже сам становится учителем для молодых коллег.

Часто, обретая статус «учителя», такой врач сам перестает учиться, полагая, что «ничего нового не услышит». Он забывает, что информация о новых подходах к диагностике, лечению и профилактике заболеваний обновляется каждые 7 лет. Кроме того, упускает уникальную возможность своей профессиональной самоактуализации на новом уровне.

Постепенно нереализованная потребность профессиональной самоактуализации приводит к кризису нереализованных возможностей, который ведет к неудовлетворенности окружающими, собой, обстоятельствами жизни и профессией. Кроме того, A.Pines & C.Maslach (1978) выявили закономерность: чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем в меньшей мере специалисты чувствуют себя успешными.

Кризис нереализованных возможностей может быть разрешен как конструктивно, так и деструктивно.

К деструктивным вариантам разрешения кризиса относят зависимые формы поведения, формирование профессиональных деформаций (в том числе синдрома выгорания), распад семьи, невротические и соматоформные расстройства. К конструктивным вариантам — относят обретение новых знаний (выше изложены образовательные стратегии, приемлемые для психиатра), все виды творческой самореализации (новаторство, изобретательство, литературное и художественное творчество и т.п.), стремительную карьеру, социальную активность. В любом случае для достижения социально-профессиональной самоактуализации на новом витке своего личностного и профессионального развития необходимо сменить роль «учителя и маститого доктора» на роль «ученика».

Четвертая стадия — стадия профессиональной реадаптации

Независимо от того, достиг врач третьей стадии профессионализации (стадии мастерства) или ограничился только второй, он уходит на пенсию и переживает кризис утраты профессии Уже предпенсионный возраст для многих работников приобретает кризисный характер. Все чаще доктора думают о том, что карьера, которой они посвятили всю свою жизнь, клонится к закату, что их ожидает не только уменьшение доходов, но и сокращение физических возможностей.

Согласно шкале оценки социальной адаптации Т.Н. Holmes & R.H Rahe (1967), выход на пенсию является стрессовым жизненным событием (45 стрессовых единиц), но это меньший стресс, чем вступление в брак (50 стрессовых единиц).

Необходимость освоения новой социальной роли и норм поведения, утрата десятилетиями отработанного стереотипа профессионального поведения, сокращение социально-профессиональных контактов, снижение финансовых возможностей — основные факторы кризиса утраты профессии. Большинство пенсионеров психологически адаптируются к новой роли в течение нескольких месяцев.

При исследовании их психического здоровья американские ученые не выявили достоверных различий в состоянии до и после выхода на пенсию (Kasl, 1980). Но анализ их физического здоровья выявил, что прекращение работы (по любой причине) приводит к ухудшению здоровья в течение следующего года (Ross & Mirowsky, 1995). Кроме того, Beehr (1986) пришел к выводу, что продолжительность жизни коррелирует с рабочим стажем чем дольше человек трудится, тем дольше он живет.

В целях смягчения кризиса утраты профессии целесообразно найти замену прежней работе или продолжить ее в новом качестве, если позволяет физическое здоровье История богата примерами волонтерской, миссионерской, подвижнической деятельности врачей в этот возрастной период их жизни.

Образцом такой деятельности является биография Альберта Швейцера (1875-1965). В 31 год доктор философии и теологии, блестящий органист А. Швейцер, узнав о бедственном положении африканских племен и отсутствии у них какой-либо медицинской помощи, поступает на медицинский факультет и в 38 лет завершает медицинское образование

После этого в течение 4 лет он работает во Французской Экваториальной Африке (Габоне), где основывает госпиталь для лечения тропических болезней и лепрозорий. Затем возвращается в Европу и делает блестящую карьеру врача.

Известный, уважаемый и богатый человек, А. Швейцер в 50 лет возвращается в Габон, где лечит больных тропическими болезнями и прокаженных. 40 лет он был врачом, учителем, советником и другом жителей Африки В 1952 году 77-летний А Швейцер был награжден Нобелевской премией мира и стал символом уникального подвижничества и жертвенного героизма. Его мировоззренческое кредо «благоговение перед жизнью» стало вдохновляющим примером для врачей всего мира. А Швейцер умер в 90 лет в Габоне Над его могилой склоняли головы президенты, короли, ученые, интеллигенты и миллионы простых людей всего мира

Юрьева Л.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине