Расширенная медиастиноскопия

30 Января в 18:42 1105 0


Понятие «расширенная медиастиноскопия» ввел в 1965 г. G. Specht, указавший на возможность проникновения клинком медиастиноскопа из доступа по Карленсу в ретротрахеальное и параэзофагеальное пространства, а также в клетчатку, расположенную латеральнее дуги аорты. Для этого автор предложил специально удлиненный клинок. Ниже приведено описание ряда вариантов расширенной медиастиноскопии.

Расширенная медиастиноскопия из доступа по Карленсу

Методика разработана в клинике легочной хирургии Свердловского областного пульмонологического центра Э. И. Альтманом и И. Я. Мотусом (1984). После завершения классической медиастиноскопии по Карленсу или по ходу ее клинок медиастиноскопа устанавливают по оси главного бронха и продвигают в каудальном направлении. При исследовании с правой стороны вверху видна правая легочная артерия, иногда можно увидеть место ее деления на междолевой и передний артериальные стволы, снизу визуально и пальпаторно определяются хрящи бронха, справа — клетчатка с правыми трахеобронхиальными лимфатическими узлами, слева — правая часть бифуркационных лимфатических узлов.

Если оттеснить диссектором легочную артерию и продвинуть клинок еще дальше, можно достичь места отхождения верхне- и среднедолевого бронхов. В пространстве между верхне- и среднедолевым бронхом расположена группа бронхопульмональных лимфатических узлов, занимающих «ключевое» положение и принимающих лимфу из всех трех долей легкого. В ряде случаев при раке легкого, а также при лимфаденопатиях биопсия этих лимфатических узлов может быть весьма важна. Если установить клинок в исходное положение в проксимальной части правого главного бронха, то вверху в поле зрения видна задняя стенка перикарда. Двигаясь вдоль нее в каудальном направлении, достигают задних полуокружностей сначала верхней, а затем нижней легочной вены. Внизу в поле зрения можно увидеть пищевод, окруженный параэзофагеальной клетчаткой; пищевод легко определяется по характерному продольному рисунку его мышечной стенки.

Так же осматривают левый главный бронх на всем протяжении от трахеи до места отхождения верхнедолевого бронха. По нижнему краю левого главного бронха видна левая часть бифуркационных лимфатических узлов, а влево от него—клетчатка с располагающимися в ней трахеобронхиальными лимфатическими узлами. Легочная артерия расположена вверху и просматривается до уровня отхождения артерии верхушечного сегмента. Последняя перекрещивает левый верхнедолевой бронх, поэтому провести медиастиноскоп дистальнее не представляется возможным.



Осмотр легочных вен производят так же, как и справа: клинок проводят над левым главным бронхом медиально в косом направлении. При этом становятся видны задние полуокружности легочных вен у места вхождения их в полость перикарда. Затем клинок медиастиноскопа можно провести под левый главный бронх. Сверху медиастиноскопический канал на этом участке ограничен мембранозной частью левого главного бронха, а снизу прилежит пищевод.

Расширенная медиастиноскопия по Гинзбергу

Для осмотра области «аортального окна» может быть использован вариант расширенной медиастиноскопии, описанный R. J. Ginsberg и соавт. (1987). По завершении классической медиастиноскопии по Карленсу медиастиноскоп извлекают из шейного доступа и указательным пальцем формируют в средостении новый канал: пальпаторно (по характерной пульсации) определяют плечеголовной ствол, вдоль его поверхности пальцем достигают места его отхождения от аорты. Левая плечеголовная вена при этом находится сверху. Далее палец сдвигают влево, разделяют фасцию, покрывающую переднюю поверхность дуги аорты, освобождая преаортокаротидное пространство. Затем в образовавшийся канал вводят клинок медиастиноскопа и продвигают его дистальнее, используя для разделения клетчатки диссектор.

Таким образом достигают области «аортального окна» и производят биопсию находящихся там лимфатических узлов. Канал может быть сформирован и спереди от плечеголовной вены [Lopez L. et al., 1994], после чего дальнейший ход исследования не отличается от описанного.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия