Медиастиноскопия при раке легкого

30 Января в 20:39 3805 0


Эндоскопическая картина метастазов рака легкого в медиастинальных лимфатических узлах определяется степенью их поражения (инвазии). По этому признаку мы сочли целесообразным выделить 3 степени метастатического поражения лимфатических узлов. Такое подразделение может быть полезно при оценке резектабельности, в частности для решения вопроса о возможности радикального удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения (медиастинальная лимфодиссекция).

При / степени инвазии мы видим картину внутриузловых метастазов, в зарубежной литературе обозначаемую как "minimal N2 disease". Лимфатический узел выглядит как нормальный либо опухолевая ткань просматривается, но капсула узла сохранена. Клетчатка средостения рыхлая, лимфатические узлы легко выделяются. Медиастинальная плевра мягкая, податливая, при парастернальной медиастиноскопии легко захватывается кусачками и перфорируется. При // степени инвазии лимфатические узлы, как правило, увеличены и частично или полностью замещены опухолевой тканью, местами прорастающей капсулу узла и окружающую клетчатку, но препаровка лимфатических узлов при этом возможна.

При парастернальной медиастиноскопии медиастинальная плевра выглядит обычной, иногда отмечается незначительное расширение сосудов (см. рис. 3.18). Опухолевой инвазии соседних анатомических образований не определяется. При /// степени инвазии выраженная опухолевая инфильтрация медиастинальной клетчатки затрудняет манипуляции и продвижение медиастиноскопа. Может наблюдаться поражение трахеи и главного бронха (рис. 3.22). При высокодифференцированных карциномах, особенно при плоскоклеточном раке, пораженные лимфатические узлы плотные, несмещаемые (см. рис. 3.22), при мелкоклеточном раке — рыхлые, легко распадающиеся (см. рис. 3.14). Со стороны плевральной полости медиастинальная плевра выглядит утолщенной и ригидной. В ряде случаев мы видим рост опухолевой ткани по медиастинальной плевре (см. рис. 3.21).

bronhi_3_22.jpg
Рис. 3.22. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — трахея; 2 — левые паратрахеальные лимфатические узлы (метастазы рака); 3 — кусачки.

Ярко выражены расширение сосудов медиастинальной плевры и переполнение их кровью. Следует подчеркнуть, что последний симптом, где бы он ни наблюдался (перикард, медиастинальная плевра, грудная стенка), означает далеко зашедшую степень опухолевой инфильтрации (рис. 3.23). В ряде случаев можно видеть переход опухолевой ткани с лимфатического узла на непарную и верхнюю полую вены. На основании эндоскопической картины можно сделать вывод, что при I степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция показана и выполнима. При II степени инвазии эта операция технически выполнима, однако ее радикальность сомнительна, а прогноз скорее всего неблагоприятный. При III степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция невозможна, процесс расценивается как нерезектабельный.

bronhi_3_23.jpg
Рис. 3.23. Парастернальная медиастиноплевроскопия справа. Периферический рак верхней доли правого легкого с прорастанием перикарда. 1 — опухоль; 2 — перикард.

Медиастиноскопия во всех ее вариантах предназначена выявлять метастазы в лимфатических узлах средостения. Однако парастернальная медиастиноскопия дает возможность диагностировать прорастание первичной опухоли из легкого в различные анатомические структуры: перикард (см. рис. 3.23), гепарную и верхнюю полую вены (рис. 3.24), грудную стенку рис. 3.25).

bronhi_3_24.jpg
Рис. 3.24. Парастернальная медиастиноплевроскопия справа. Периферический рак верхней доли правого легкого с прорастанием в верхнюю полую вену.
1 — верхняя полая вена; 2 — верхняя доля правого легкого; 3 — диссектор; 4 — опухоль.

bronhi_3_25.jpg
Рис. 3.25. Парастернальная медиастиноплеврокопия слева. Периферический рак верхней доли Левого легкого с прорастанием в грудную стенку. — верхняя доля левого легкого; 2 — грудная стенка; 3 — опухоль; 4 — диссектор.

Биопсию лимфатических узлов при раке легкого выполняот следующим образом. Лимфатический узел должен быть в lempe поля зрения. Необходимо четко видеть прилегающие к узлу анатомические образования, особенно сосуды. Диссектоом производят препаровку лимфатического узла из клетчатси, стараясь выделить его со всех сторон. При выполнении тарастернальной медиастиноскопии перед препаровкой лимфатического узла следует перфорировать медиастинальную плевру. Это легко сделать, захватив плевру кусачками.

После этого лимфатический узел захватывают биопсийными кусачсами и удаляют (см. рис. 3.19). Если лимфатический узел упютнен или окружен склерозированной клетчаткой, препаровса его затруднена. Не следует ее форсировать, а биопсию процесса произвести из более доступной части узла (см. рис. 3.22). Гомемостаз места биопсии осуществляют с помощью диатермосоагуляции.

Иногда фрагмент стенки крупной вены (чаще  всего непарной вены) по цвету и размеру может выглядеть как лимфатический узел. В таких случаях следует предварительно пунктировать место предполагаемой биопсии тонкой иглой; Этот прием позволяет избежать травмы стенки сосуда кусачками. Видеосопровождение дает возможность более четко представлять структуру лимфатического узла и окружающих его тканей, что способствует адекватной и безопасной биопсии.

Медиастинальная форма рака легкого характеризуется массивным поражением медиастинальных лимфатических узлов  четко определяемой первичной опухоли в легком и представляет собой  несмещаемый конгломерат метастатических узлов с обширным прорастанием перикарда и медиальных сегментов легкого (рис. 3.26).

bronhi_3_26.jpg
Рис. 3.26. Парастернальная медиастиноплевроскопия справа. Медиастинальная форма рака легкого с поражением лимфатических узлов переднего и центрального средостения.
1 — верхняя доля правого легкого; 2 — опухолевая ткань.

При раке легкого медиастиноскопию применяют для уточнения стадии опухолевого процесса и решения вопроса о возможности выполнения радикального оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть, что практически все работы, опубликованные в последние годы, посвящены медиастиноскопии с видеосопровождением. Общепризнано, что определение состояния медиастинальных лимфатических узлов (символ N) является важнейшим моментом в определении стадии рака легкого.

Современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная и ядерно-магнитная томография) не обеспечивают достаточного уровня диагностики поражения средостения. Так, чувствительность, специфичность и диагностическая точность компьютерной томографии в уточнении стадии N составляют соответственно 63, 57 и 59 %, а медиастиноскопии — 89, 100 и 97 % [Gdeedo A. et al., 1997]. Это объясняется известным фактом, что увеличение размеров лимфатического узла может быть вызвано его гиперплазией в ответ на параканкрозные воспалительные явления в легком. Позитронэмиссионная томография дает возможность отличать нормальную ткань лимфатического узла от опухолевой.



Авторы, оценивающие эффективность позитрон-эмиссионной томографии по сравнению с медиастиноскопией при диагностике метастазов в средостении, считают, что она в определенных случаях позволяет отказаться от медиастиноскопии, но полностью заменить ее не может и что для решения этого вопроса необходимы дальнейшие проспективные исследования [Vansteenkiste J. F. et al., 1998; Hammoud Z. T. et al., 1999; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Kernstine K. H. et al., 2002]. Таким образом, медиастиноскопия остается наиболее достоверным методом исследования средостения при раке легкого [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Hurtgen M. et al., 2002; Rami-Porta R., Mateu-Navarro M., 2002].

Большинство авторов считают, что медиастиноскопия показана, когда на компьютерных томограммах имеются признаки увеличения медиастинальных лимфатических узлов, причем критерием их увеличения считают размер более 1 см по малому радиусу [Gdeedo A. et al., 1997; Kernstine К. Н. et al., 2002]. Для того чтобы исследовать лимфатические узлы «аортального окна», часто поражаемые при раке верхней доли левого легкого, предложен ряд модификаций медиастиноскопии.

Расширенная медиастиноскопия имеет сегодня мало сторонников [Lopez L. et al., 1994]. Нельзя не согласиться с авторами, считающими этот вариант медиастиноскопии слишком сложным технически [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999]. Значительно чаще для осмотра этой анатомической области применяют парастернальную медиастиноскопию [Jolly Р. С. et al., 1973; Page A. et al., 1985; Lacquet L., Schreinemakers J. H. J., 1990; Mentzer S. J. et al., 1997], парастернальную медиастинотомию по Мак-Нейлу—Чемберлену [Reid R. Т., Rudd R., 2001] либо торакоскопию [Rendina E. A. et al., 1994; Mentzer S. J. et al., 1997; Mouroux J. et al., 2001]. При необходимости прибегают к сочетанию медиастиноскопии по Карленсу с тем или иным из упомянутых методов [Rendina Е. A. et al., 1994; Nakanishi R. et al., 1994; Carbognani P. et al., 1996; Mouroux J. et al., 2001].

При медиастиноскопии определяют количество пораженных групп лимфатических узлов, оценивают степень их поражения, выявляют I степень инвазии (minimal N2 disease), при которой возможна и целесообразна радикальная медиастинальная лимфодиссекция [Asamura H. et al., 1999; Hurtgen M. et al., 2002]. Таким образом, соблюдаются принятые в настоящее время жесткие требования определения стадии рака легкого, планирования протокольных исследований по неоадъювантной полихимиотерапии, решения вопроса о радикальной операции [Carbognani P. et al., 1996; Asamura H. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Hurtgen M. et al., 2002].

Для оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии ряд авторов [Pauwels M. et al., 1998; Mateu-Navarro M. et al., 2000; Maas К. W., Schramel F. M., 2003] считают необходимым прибегать к повторной медиастиноскопии. При этом отмечено, что у 50 % обследованных не было найдено метастазов в тех группах лимфатических узлов, где они обнаруживались прежде [Mateu-Navarro M. et al., 2000]. Описана методика медиастинальной лимфодиссекции при медиастиноскопии [Hurtgen M. et al., 2002].

Касаясь нашего собственного материала, мы сочли целесообразным представить результаты применения медиастиноскопии при раке легкого с 1993 г. по август 2003 г. по следующим соображениям. С 1993 г. появилась возможность обследовать больных с применением компьютерной томографии.

К этому времени были сформулированы и оставались неизменными показания к медиастиноскопии и в практику была внедрена медиастиноскопия с видеосопровождением. У 426 больных выполнена 451 медиастиноскопия: медиастиноскопия по Карленсу — у 95, парастернальная медиастиноскопия —у 356 (у 25 больных было выполнено по 2 варианта медиастиноскопии). При рентгенологическом исследовании (включая компьютерную томографию) у 259 больных определялся синдром увеличения медиастинальных лимфатических узлов, у 105 —синдром инвазии опухолью экстрапульмональных анатомических структур и у 62 — оба указанных синдрома.

Из числа больных, у которых при рентгенологическом исследовании было выявлено увеличение медиастинальных лимфатических узлов (у 321), у 212 (66,0 %) при медиастиноско-пии обнаружены метастазы. При этом I степень инвазии отмечена у 95 (29,6 %) обследованных. По данным Z. Т. Натmoud и соавт. (1999), метастазы в средостении в аналогичной группе больных выявлены у 24,1 % больных, но только у 6,6 % опухолевое поражение было расценено как резектабельное.

Мы считаем, что задачи и возможности медиастиноскопии на современном уровне ее развития не ограничиваются диагностикой метастазов в медиастинальных лимфатических узлах (символ N). С помощью медиастиноскопии следует исследовать также степень распространенности первичной опухоли (символ Т), что вполне соответствует современным требованиям определения стадии рака легкого. Так, прорастание опухолью перикарда, верхней полой вены, области «аортального окна» и грудной стенки было заподозрено у 167 больных и подтверждено при парастернальной медиастиноскопии у 98 (58,7 %).

Визуально при парастернальной медиастиноскопии инвазия была сочтена ограниченной и опухоль расценена как резектабельная у 61 (62,2 %) больного. Из них лишь у 5 (8,2 %) радикальная операция оказалась невозможной и, следовательно, степень инвазии при парастернальной медиастиноскопии была недооценена. В 9 случаях при парастернальной медиастиноскопии была найдена опухолевая диссеминация по париетальной плевре.

Таким образом, на основании оценки при медиастиноскопии по Карленсу и парастернальной медиастиноскопии степени регионарного метастазирования, а также степени инвазии первичной опухоли мы сочли возможным сформулировать критерии, согласно которым опухолевое поражение должно быть расценено как нерезектабельное:
• массивное экстракапсулярное поражение метастазами лимфатических узлов средостения;
• билатеральное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения;
• прорастание опухоли в перикард на значительном протяжении;
• прорастание в крупные сосуды (верхняя полая вена, аорта);
• обширное (более трех ребер) поражение грудной стенки;
• опухолевая диссеминация по париетальной плевре;
• сочетание прорастания опухоли в соседние анатомические структуры с метастатическим поражением медиастинальных лимфатических узлов.

Разумеется, перечисленные критерии не являются абсолютными. Окончательное решение о радикальной операции следует принимать каждый раз индивидуально, с учетом гистологического варианта опухоли, возраста и общего состояния больного. В тех случаях, когда медиастиноскопическая картина по каким-то причинам (сращения, повышенная кровоточивость и пр.) представляется сомнительной, следует прибегнуть к торакотомии, чтобы устранить сомнения и не лишить больного шанса на радикальную операцию.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия