Медиастиноскопия по Карленсу

30 Января в 18:14 1957 0


При выполнении медиастиноскопии по Карленсу положение больного на операционном столе — лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Если медиастиноскопию выполняют с видеоподдержкой, монитор следует располагать у ног пациента.

На 1 см выше яремной вырезки грудины в горизонтальном направлении производят разрез кожи длиной до 4 см. Дальнейшее разделение тканей удобнее всего осуществлять тупо, раздвигающими движениями браншей ножниц, строго придерживаясь срединной линии шеи. Когда становятся видны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, промежуток между ними является хорошим анатомическим ориентиром для дальнейшего продвижения (рис. 3.3).

bronhi_3_3.jpg
Рис. 3.3. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап разделения тканей по срединной линии шеи по Лукомскому—Шулутко. 1 — вторая фасция шеи; 2 — грудино-щитовидная мышца; 3 — надгрудинное межапоневротическое пространство.

Встречающиеся на этом пути вены (яремная венозная дуга, непарное венозное сплетение щитовидной железы) оттесняют в стороны, лишь в редких случаях требуется их лигирование. Затем важно разделить претрахеальную фасцию и выйти на переднюю поверхность трахеи (рис. 3.4). Последняя хорошо определяется визуально и пальпаторно по характерному рельефу хрящевых колец. Если претрахеальная фасция не разрушена, то этот рельеф ощущается сквозь фасцию и как бы сглажен.

bronhi_3_4.jpg
Рис. 3.4. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап обнажения трахеи по Лукомскому—Шулутко.
1 — вторая фасция шеи; 2 — грудино-щитовидная мышца; 3 — претрахеальная фасция; 4 — трахея.

Претрахеальная фасция может быть также разделена движениями браншей ножниц либо ее можно приподнять над трахеей и рассечь. Далее пальцем формируют канал в средостении для последующего введения медиастиноскопа; при этом палец должен все время находиться на трахее. При продвижении в дистальном направлении над пальцем ощущается пульсация плечеголовного ствола и далее, слева и сверху, пульсация дуги и восходящего отдела аорты (рис. 3.5). Распространенной ошибкой на этом этапе является попытка сформировать канал в средостении вдоль претрахеальной фасции, не дойдя до поверхности трахеи. Палец хирурга в таком случае как бы упирается в плечеголовной ствол, а не проходит под ним.

bronhi_3_5.jpg
Рис. 3.5. Медиастиноскопия по Карленсу. Создание претрахеального канала для введения медиастиноскопа по Лукомскому и Шулутко. 1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — левая плечеголовная вена; 4 — плечеголовной ствол; 5 — дуга аорты; 6 — легочная артерия; 7 — бифуркационные лимфатические узлы; 8 — верхняя легочная вена; 9 — вторая фасция шеи; 10 — сердце.

При формировании шейного доступа к трахее и канала в средостении следует также иметь в виду возможность анатомических вариантов расположения крупных сосудов (расположение дуги аорты или плечеголовного ствола выше или на уровне яремной вырезки грудины и другие аномалии) [Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974]. Эти сведения важны для того, чтобы безопасно работать в непосредственном соприкосновении с крупными кровеносными сосудами средостения и избежать их повреждения. Пальпаторный этап очень важен: здесь не только формируется канал для безопасного введения клинка, но и создается первое впечатление о состоянии клетчатки и лимфатических узлов центрального средостения. Как показывает опыт, пальцем удается сформировать канал практически на всю длину грудного отдела трахеи.

В сформированный канал в средостении вводят клинок медиастиноскопа, который в этот момент направлен вдоль продольной оси трахеи (рис. 3.6 и 3.7). Хрящевой рисунок передней полуокружности трахеи на данном этапе является важнейшим анатомическим ориентиром (рис. 3.8). Хрящи трахеи, кроме того, четко ощущаются при инструментальной пальпации диссектором. Справа и слева от трахеи среди жировой клетчатки определяются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, всегда более выраженные справа.

bronhi_3_6.jpg
Рис. 3.6. Положение клинка медиастиноскопа в средостении при медиастиноскопии по Карленсу (схема).
1 — трахея; 2 — правые паратрахеальные лимфатические узлы; 3 — правые трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 — непарная вена; 5 — правый главный бронх; 6 — бифуркационные лимфатические узлы; 7 — левый главный бронх; 8 — левая легочная артерия; 9 — дуга аорты; 10 — лимфатические узлы «аортального окна»; 11 — преаортокаротидные лимфатические узлы; 12 —клинок медиастиноскопа; 13 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.

bronhi_3_7.jpg
Рис. 3.7. Медиастиноскопия по Карленсу (анатомический препарат). Положение клинка медиастиноскопа в средостении. 1 — трахея; 2 — клинок медиастиноскопа; 3 — плечеголовной ствол; 4 — левая плечеголовная вена; 5 — левая общая сонная артерия; 6 — левая подключичная артерия; 7 — дуга аорты; 8 — верхняя полая вена; 9 — левый блуждающий нерв; 10 — левый диафрагмальный нерв; 11 — лимфатические узлы «аортального окна»; 12 — левая легочная артерия.



bronhi_3_8.jpg
Рис. 3.8. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — трахея; 2 — плечеголовной ствол; 3 — клетчатка средостения.

На уровне трахеобронхиальных углов пространство, образованное пальцем, заканчивается; для дальнейшего продвижения необходимо постоянно разделять предлежащую клетчатку раздвигающими движениями диссектора, создавая таким образом поле зрения и формируя пространство для дальнейшего продвижения клинка. В случаях потери ориентировки, что бывает при обильно выраженной медиастинальной клетчатке, необходимо сделать движение назад и выйти на трахею. Для обеспечения хорошей видимости медиастиноскопический канал осушают узкими тампонами, вводимыми в просвет клинка диссектором.

Таким образом не только препарируют клетчатку, но и отодвигают крупные сосуды, перикард, выделяют лимфатические узлы. Некоторые хирурги предпочитают разделять клетчатку тонкой трубкой, покрытой изолирующей оболочкой до самого кончика. Трубка соединена с вакуум-отсосом и диатермокоагулятором, что позволяет одновременно производить аспирацию крови и диатермокоагуляцию. Справа от трахеи сквозь медиастинальную плевру виден рисунок висцеральной плевры верхней доли правого легкого.

Остается лишь немного провести клинок вперед, чтобы увидеть непарную вену, которая огибает правый главный бронх сразу после отхождения его от трахеи. Вена видна в поле зрения справа и также является хорошим анатомическим ориентиром (рис. 3.9). Бифуркационное пространство достигается путем продвижения клинка дистальнее угла бифуркации трахеи. Сверху в поле зрения видна задняя стенка перикарда, справа и слева — главные бронхи, а бифуркационные лимфатические узлы предлежат и доступны для биопсии (рис. 3.10).

bronhi_3_9.jpg
Рис. 3.9. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — правый главный бронх; 2 — непарная вена; 3 — трахеобронхиальный лимфатический узел; 4 —диссектор.

bronhi_3_10.jpg
Рис. 3.10. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — левый   главный бронх; 2 — правый главный бронх; 3 — перикард и правая легочная артерия; 4—бифуркационные лимфатические узлы.


Топографоанатомические взаимоотношения на этом этапе медиастиноскопии представлены на поперечном срезе средостения (рис. 3.11) . Повернув медиастиноскоп вправо соответственно направлению правого главного бронха, проходят вдоль его передней поверхности, оставляя непарную вену справа. При этом над бронхом определяется правая легочная артерия, которую можно отделить от бронха движением диссектора (рис. 3.12) . Справа вдоль бронха располагаются правые трахеобронхиальные лимфатические узлы, слева — правая часть бифуркационных лимфатических узлов. Так же осматривают и левый главный бронх. Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы видны здесь слева, вдоль бронха (рис. 3.13 и 3.14). Левая легочная артерия видна над левым главным бронхом и также может быть легко отделена от него диссектором.

bronhi_3_11.jpg
Рис. 3.11. Поперечный срез средостения на уровне бифуркации трахеи (анатомический препарат; крупные сосуды заполнены застывающей смесью сульфата бария с желатином). 1 — восходящая аорта; 2 — нисходящая аорта; 3 — верхняя полая вена; 4 — непарная вена; 5 — правая легочная артерия; 6 — перикард; 7 — бифуркация трахеи; 8 — правый главный бронх; 9 — левый главный бронх; 10 — пищевод; 11 — правые трахеобронхиальные лимфатические узлы; 12 — бифуркационные лимфатические узлы; 13 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Пунктирными линиями обозначены поля осмотра при медиастиноскопии по Карленсу, соответствующие рис. 3.12 и 3.13.

bronhi_3_12.jpg
Рис. 3.12. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — правый главный бронх; 2 — правая легочная артерия; 3 — правый трахеобронхиальный лимфатический узел.

bronhi_3_13.jpg
Рис. 3.13. Медиастиноскопия по Карленсу.
1 — левый   главный бронх; 2 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы (саркоидоз).

bronhi_3_14.jpg
Рис.   3.14. Медиастиноскопия по Карленсу. 1 — трахея; 2 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы (метастазы рака).

Таким образом, в сферу обзора при классической медиастиноскопии по Карленсу входят трахея, проксимальные отделы главных бронхов, граничащие с ними участки задней стенки перикарда и легочных артерий. Для биопсии доступны паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия