Заболевания пародонта. Клинические рекомендации

23 Мая в 22:23 2460 0


Выбор методов, средств и последовательности видов лечения определяется особенностями клинического течения и степенью тяжести процесса. При всех формах гингивита и пародонтита особое внимание уделяется тщательному удалению бактериального зубного налета и прекращению его аккумуляции (коррекция индивидуальной гигиены полости рта). При язвенно-некротическом гингивите (гингивостоматите) Венсана лечение направлено на устранение местного очага острого воспаления, предотвращение распространения процесса, повышение общей сопротивляемости организма.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита используют медикаментозное и хирургическое лечение. Лечение острого пародонтита и пародонтита в стадии обострения в первую очередь направлено на ликвидацию симптомов воспаления. В комплексной терапии пародонтита выделяется несколько этапов: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство, реабилитация.

Предоперационная подготовка включает коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта, устранение факторов, способствующих отложению зубного налета, нарушений окклюзии и артикуляции, удаление зубов, сохранение которых не целесообразно. На этом же этапе по показаниям проводятся формирование преддверия полости рта, иссечение и перемещение уздечек губ. После достижения целей первого этапа проводится хирургическое вмешательство на тканях пародонта.

Выбор метода зависит от степени тяжести процесса. Среди хирургических методов лечения особое место занимает реконструктивная хирургия пародонта с использованием различных типов трансплантатов и мембран. На этапе реабилитации в послеоперационный период лечение направлено на предотвращение появления новых очагов инфекции в пародонте или реинфицирования. При необходимости проводится шинирование подвижных зубов и ортопедическое лечение.

Симптоматическая терапия пародонтоза включает лечение гиперестезии твердых тканей зуба. С целью воздействия на микроциркуляцию пародонта назначают антисклеротические и вазотропные средства после обязательного обследования больного у врача-терапевта. Аппликационная анестезия проводится врачом или больным путем нанесения ЛС на болезненные участки слизистой оболочки или орошения ротовой полости (ротовые ванночки). Инфильтрационная и проводниковая анестезии проводятся врачом перед проведением манипуляций.

Для аппликационной анестезии применяют бензокаин/глицерин местно 5/20 г и лидокаин, 2,5—5% мазь или 10% аэрозоль. Вместо глицерина в растворе бензокаина можно использовать оливковое или персиковое масло. Для инфильтрационной и проводниковой анестезий используют 4% раствор артикаина, 1—2% раствор лидокаина, 2—3% раствор мепивакаина и 2% раствор прокаина.

С целью воздействия на микрофлору зубной бляшки в период коррекции индивидуальной гигиены полости рта, для обработки полости рта перед хирургическим вмешательством, обработки раневой поверхности и в послеоперационный период для предотвращения инфицирования используют антисептики. Обработка десны проводится рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе ЛС. Кроме того, проводятся промывания пародонтальных карманов из шприца с тупой иглой, используются ротовые ванночки:
Водорода пероксид, 1% р-р, местно после чистки зубов 2 р/сут, до клинического улучшения или
Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или
Сангвинарин/хелеритин, 1% р-р или
1% линимент, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или
Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или
Этакридин, 0,05—0,2% р-р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения.


Для введения в пародонтальный карман используют:
Сангвинарин/хелеритин, 0,2% спиртовой р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Этакридин, 1% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения.


Используются специальные пропитанные хлоргексидином нити или полоски, а также таблетки, включающие хлоргексидин и аскорбиновую кислоту. С целью удаления участков некроза при язвенно-некротическом гингивите, гнойного содержимого пародонтального кармана применяют протеолитические ферменты (производятся аппликации на элемент поражения или введение в пародонтальный карман): мазь ируксол (местно на очаги некротизированной десны или ввести в пародонтальные карманы на 20 мин при абсцедировании и гноетечении); 1% раствор лизоамидазы; 5 мг трипсина или химотрипсина в изотоническом растворе натрия хлорида.

С целью расщепления гиалуроновой кислоты соединительной ткани при фиброзной форме гипертрофического гингивита применяют:
Гиалуронидаза, р-р 64 УЕ в 0,5% р-ре лидокаина, инъекции в гипертрофированные сосочки 0,2—0,3 мл 1 р/сут, до клинического улучшения.

Производится также электрофорез с гиалуронидазой (64 УЕ развести в 30 мл дистиллированной воды, добавить 3— 5 капель соляной кислоты и ввести в виде электрофореза (20—30 мин), на курс 10— 15 сеансов). Для промывания пародонтальных карманов при абсцедировании, а также для введения в пародонтальный карман (на 10—15 мин) используется 10—20% раствор диметилсульфоксида с 250 мг метронидазола. Необходимо растворить таблетку метронидазола в 2—3 каплях диметилсульфоксида до получения однородной массы.

Для ротовых ванночек можно использовать вяжущие ЛС растительного происхождения:
Зверобоя трава, настойка 1 : 5 на 40% спирте, местно по 30—40 капель на 1/2 стакана воды 3—4 р/сут, до клинического улучшения или
Ромашки цветки, настой, местно 3—4 р/сут, до клинического улучшения или
Шалфея листья, таблетки для рассасывания или настой, местно 3—4 р/сут, до клинического улучшения.


При гингивите при сохранении очага гиперемии (в виде аппликаций) и при пародонтите в составе послеоперационных пародонтальных повязок используют гепариновую мазь (гепарин натрий/бензокаин/бензоникотиновая кислота), которая оказывает противоотечное, противовоспалительное, антитромботическое действие и улучшает микроциркуляцию, а также НПВС:
Гепарин натрий/бензокаин/бензоникотиновая кислота, мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения
+
Ацетилсалициловая кислота, 3% мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения или Индометацин, 10% мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения или
Фенилбутазон, 5% мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения или
Холисал, гель, местно после еды на элементы поражения слизистой оболочки, атрофированные участки ложа съемного протеза 3—4 р/сут, до клинического улучшения.


В составе послеоперационных пародонтальных   повязок применяются также средства, стимулирующие процессы регенерации:
Метилурацил, 5—10% мазь, местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или
Облепихи масло местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или
Солкосерил, мазь или дентальная адгезивная паста, местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или
Шиповника масло местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения
±
Метилурацил внутрь 0,5 г 4 р/сут, 30 сут.


Для достижения противовоспалительного, анальгетического и жаропонижающего эффекта (при повышении температуры тела выше 38 С) применяют НПВС и ненаркотические анальгетики:
Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,5—1 г 3—4 р/сут, до клинического улучшения или
Бензидамин внутрь (табл. держать во рту до полного рассасывания) 3 мг 3—4 р/сут, до клинического улучшения, или 0,15% р-р для полоскания полости рта каждые 1— 3ч, или аэрозоль для орошения полости рта 1 доза на каждые 4 кг массы тела (детям до 6 лет), 4 дозы (детям 6—12 лет), 4 —8 доз (детям старше 12 лет и взрослым) или
Диклофенак внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут (детям старше 6 лет — 2 мг/кг/сут в 3 приема), до клинического улучшения или
Мелоксикам внутрь 7,5—15 мг 1 р/сут, до клинического улучшения или
Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрослым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет) 2—3 р/сут, до клинического улучшения или
Пироксикам внутрь 10—30 мг 1 р/сут или ректально 20—40 мг 1—2 р/сут, до клинического улучшения.


Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, в т.ч. в послеоперационном периоде, назначают:


Кетопрофен внутрь 0,03—0,05 г 3—4 р/сут, или ректально 1 супп. 2—3 р/сут, или местно (в виде р-ра для полосканий) 2 р/сут, до клинического улучшения или
Кеторолак в/м 10—30 мг каждые 4—6 ч, до устранения острой боли, затем внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, не более 5 сут или Лорноксикам внутрь перед едой, в/в или в/м 4—8 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.


В качестве противовоспалительного, противоотечного, болеутоляющего, ранозаживляющего и иммуностимулирующего средства в послеоперационном периоде можно использовать гомеопатическое средство траумель С. Эффективность лечения повышается при одновременном применении нескольких лекарственных форм данного ЛС (сублингвальной, пероральной, парентеральной, для местного применения). С целью снижения активности микроорганизмов используются противомикробные ЛС.

Для воздействия на анаэробную микрофлору при язвенно-некротическом гингивите (гингивостоматите), пародонтите (особенно при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов) используют:
Метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 7—10 сут
+
Метронидазол, р-р (250 мг в р-ре хлоргексидина 0,06% или димексида 10—20%) или гель, местно на пораженные участки 2—3 сут, 7 — 10 сут.


Для воздействия на аэробные грамотрицательные бактерии:
Норфлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 7—10 сут или
Ципрофлоксацин внутрь перед едой 0,125—0,5 г 2 р/сут, 5—15 сут.


В до- и послеоперационном периоде больным с общесоматическими заболеваниями, при тяжелых формах и обострении пародонтита назначают антибиотики пенициллинового или тетрациклинового ряда:
Амоксициллин внутрь 0,5—1 г 3 р/сут, 5 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь непосредственно перед едой 375—625 мг 3 р/сут, 5 сут или
Ампициллин/оксациллин внутрь 250 мг/250 мг 4—6 р/сут, 5—7 сут или
Доксициклин внутрь в 1-й день 0,2 г 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5—7 сут.


Амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой считается более эффективным, чем монокомпонентные пенициллиновые антибиотики. В послеоперационном периоде в качестве противовоспалительных ЛС, а также для профилактики и остановки кровотечений назначают препараты кальция.

Данные ЛС используют также при повышенной чувствительности зубов при пародонтозе в качестве реминерализирующей терапии:
Кальция глюконат внутрь 1—3 г (взрослым); 0,5 г (детям до 1 года); 1 г (детям 2—4 лет); 1—1,5 г (детям 5—6 лет); 1,5—2 г (детям 7—9 лет) 2—3 р/сут, 30 сут или 10% р-р в/в и в/м 5—10 мл 1 р/сут или через день (взрослым);
1— 5 мл 1 раз в 2—3 сут (детям), 30 сут или
Кальция лактат внутрь 0,5—1 г 2— 3 р/сут, 30 сут.


С целью гипосенсибилизации организма и уменьшения проницаемости капилляров применяют антигистаминные ЛС:
Клемастин внутрь 0,5 мг (детям 6—12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослъм) 2 р/сут, 10—15 сут или
Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или
Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут в 1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут в 1—2 приема (детям 5—10 лет); по 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10— 15 сут или
Хифенадин внутрь после еды 0,025— 0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 10—15 сут или Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—14 лет) 2—3 р/сут, 10—15 сут или Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—15 сут.


С целью коррекции иммунитета возможно использование иммуномодуляторов:
Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл. держать во рту до полного рассасывания) 1 табл. 6 р/сут (детям), 8 р/сут (взрослым), 10—20 сут или
Ликопид внутрь или сублингвально за 30 мин до еды 10 мг (взрослым); 1 мг (детям) 3 р/сут, 10—20 сут.


Транквилизаторы назначаются после консультации невропатолога и анестезиолога в качестве ЛС для премедикации перед хирургическими операциями:
Мидазолам внутрь 7,5—15 мг, однократно перед сном или операцией или
Нитразепам внутрь 5—10 мг, однократно за 30—40 мин перед сном или операцией.


В комплексной терапии заболеваний пародонта применяются витамины:
Ретинол, р-р, местно на пораженные участки 5—6 р/сут, до клинического улучшения (используют как противовоспалительное, иммуностимулирующее средство, улучшающее трофику тканей и регулирующее процессы ороговения; кратность применения уменьшается по мере рубцевания или эпителизации очагов поражения)
+
Витамин Е, р-р, местно на пораженные участки 5—6 р/сут, до клинического улучшения (используют как активный антиоксидант, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров; кратность применения уменьшается по мере рубцевания или эпителизации очагов поражения)
+
Аскорбиновая кислота внутрь 50—100 мг 3—5 р/сут или 5% р-р в/м 1 мл 1 р/сут, 20—40 сут (используют с целью регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител)
+
Рутозид внутрь 0,02—0,05 г 3 р/сут, 20—40 сут (уменьшает проницаемость сосудов, предохраняет аскорбиновую кислоту от окисления и совместно с ней снижает активность гиалуронидазы)
+
Никотиновая кислота внутрь после еды 0,025—0,05 г 3 р/сут, 20—40 сут или 1% р-р в/в, в/м или под очаг поражения 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут (применяют с целью нормализации обменных процессов и периферического кровоснабжения)
+
Тиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут или в/м 0,02—0,05 г 1 р/сут, 10—30 сут (используют с целью регуляции углеводного обмена; показан при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии ЖКТ, сахарного диабета, поражений центральной и периферической нервной системы, на фоне терапии антибиотиками и сульфаниламидами).


В зависимости от клинической ситуации витамины можно назначать в различных сочетаниях.

Оценка эффективности лечения

Основным условием восстановления тканей пародонта является сохранение на поверхности корней зубов жизнеспособных клеток периодонтальной связки, обеспечивающих фиксацию зуба. При пародонтите об эффективности лечения свидетельствует регенерация тканей пародонта, достижение клинического и рентгенологического состояния ремиссии.

Ошибки и необоснованные назначения

Длительный неконтролируемый курс ротовых ванночек хлоргексидином вызывает побочные реакции: раздражение вкусовых рецепторов, появление коричневого налета на зубах и языке, десквамацию клеток эпителия слизистой оболочки полости рта. Высокие концентрации ЛС угнетают остеогенез. Необоснованное назначение антибиотиков и ГКС угнетает реакции иммунной системы, предрасполагает к развитию дисбактериоза и суперинфекции.

Ошибки при лечении язвенно-некротического гингивита Венсана включают:
  • назначение слабых антисептиков и/или настоев и отваров ромашки, шалфея, коры дуба для полосканий полости рта, что не только не оказывает противомикробного действия, но и нарушает естественные механизмы защиты;
  • наложение пародонтальных повязок, что создает благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры;
  • аппликации эпителизирующих средств на некротизированную десну до начала периода регенерации, что также создает благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры.
При лечении пародонтита к ошибкам лечения относят недостаточную предоперационную подготовку (включая коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, медикаментозную обработку пародонтального кармана), необоснованный выбор методики хирургического вмешательства, несоблюдение необходимой последовательности при выполнении комплекса лечебных мероприятий. Мелоксикам и кеторолак не рекомендованы к применению для детей до 15 лет.

Прогноз

Благоприятным является наступление длительной стадии ремиссии, что возможно только в случае проведения комплекса лечебных мер, включая хирургические, ортопедические, ортодонтические и реабилитационные виды лечения.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Похожие статьи
  • 12.05.2014 14632 2
    Антибиотики в стоматологии

    Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность...

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 13199 41
    Сульфаниламидные препараты

    Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами широкого спектра действия, конкурентными антагонистами параминобензойной кислоты (ПАБК) , которая необходима большинству микроорганизмов для..

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 10768 5
    Противогрибковые препараты

    В стоматологии наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост грибов Candida. Для лечения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта системно могут использоваться полиеновые антибиотики..

    Лекарства в стоматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология