Заболевания лица, полости рта и челюстей. Коррекция ДВС-синдрома

31 Мая в 11:46 700 0


Лечение ДВС-синдрома включает комплекс мероприятий интенсивной терапии:
  • противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гиперволемией, нарушениями водно-электролитного баланса и КЩС. С этой целью используют:
— плазмозаменители волемического действия (коллоидные растворы);
— кристаллоидные растворы (изотонические растворы декстрозы, хлорида натрия);
— препараты гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%;
  • раннее подключение искусственной вентиляции лекгих;
  • применение ГКС (гидрокортизон) и ЛС, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин);
  • раннее в/в введение свежезамороженной плазмы; одновременно проводится введение гепарина до 5000 ЕД на каждые 300—500 мл плазмы. При ДВС-синдроме, протекающем с профузными кровотечениями, дозу гепарина уменьшают до 2500 ЕД;
  • ранний плазмаферез и лейкоферез;
  • во 2-й и 3-й стадиях ДВС-синдрома, особенно при выраженной гипокоагуляции и геморрагиях, применяют в/в введение тромбоцитарной массы (независимо от содержания тромбоцитов) по 4—6 доз в сутки и в/в капельные инфузии больших доз ингибиторов протеолиза широкого спектра действия (апротинина);
  • при наличии анемии вводят эритроцитарную массу, для того чтобы поддержать гематокрит на уровне 30—32% (но не более).

Терапия ЛС для местного применения

Основными задачами местного медикаментозного воздействия в острой фазе воспалительного заболевания являются:
  • ограничение распространения некроза тканей вследствие развития воспалительного процесса;
  • уменьшение и прекращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, их быстрое и беспрепятственное удаление из раны;
  • борьба с болевым синдромом в области очага воспаления;
  • создание благоприятных условий для регенерации и стимуляции репаративных процессов;
  • борьба с чрезмерным рубцеванием и образованием келоидных рубцов, создание условий для формирования минимально возможного и эластичного рубца.
Основными задачами местного медикаментозного воздействия в хронической фазе воспалительного процесса является подготовка к операции, суть которой заключается в удалении причины, поддерживающей воспалительный процесс и санацию гнойно-воспалительного очага. Подготовка обычно ограничивается созданием условий для беспрепятственного отведения во внешнюю среду гнойного экссудата и местного антибактериального воздействия на воспалительный очаг.

В стадии воспалительной инфильтрации, в отсутствие гнойного расплавления тканей и показаний к хирургическому лечению местно применяют анестетики (по типу ромбовидной инфильтрационной анестезии) путем обкалывания воспалительного инфильтрата:
Лидокаин, 0,25—0,5% р-р, местно 20—40 мл 1—2 р/сут, до клинического улучшения или
Прокаин, 0,25—0,5% р-р, местно 20—40 мл 1—2 р/сут, до клинического улучшения.

А также противовоспалительные компрессы, содержащие диметилсульфоксид, трибромфенолят висмута/деготь, ртути окись желтую (мазь), наносимую на салфетку, которая пропитана розовым раствором перманганата калия (повязки по Дубровину).

В стадии гнойного расплавления (абсцедирования) местное медикаментозное лечение проводится после хирургического лечения (вскрытия и санации гнойного очага). Принципы местного медикаментозного воздействия и используемые ЛС не имеют различий при ограниченных и разлитых воспалительных процессах различной локализации, а также при неспецифических и специфических процессах. Тактика местного медикаментозного воздействия зависит от фазы раневого процесса. В I фазе раневого процесса (фаза экссудации) необходимо ускорение отторжения нагноившихся тканей, подавление инфекции, эвакуация содержимого.

Для этого используют следующие типы ЛС:
  • для некролитического воздействия в случаях сгущения гнойного экссудата, а также при наличии участков некроза, удаление которых хирургическим путем нежелательно, проводятся аппликации (на 15—20 мин, не более!) растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, гиалуронидаза). Содержимое флакона растворяют в 0,9% растворе натрия хлорида или 0,5% растворе анестетика и помещают на раневую поверхность на салфетке;
  • для антибактериального и фунгицидного воздействия инфицированные поверхности промывают антимикробными ЛС с возможно более широким спектром действия на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.
Антимикробные ЛС для местного применения:
  • окислители: водорода перекись, 3% раствор, экстраорально только с целью механического очищения раневой поверхности;
  • галогены:
— йодантипирин, 5% раствор (экстра-орально);
— повидон-йод/калия йодид, 0,1—1% раствор (экстраорально);
— повидон-йод, 0,1—5% раствор (интраорально слабые растворы и экстраорально более концентрированные растворы);
— хлорамин Б, 2% раствор (экстраорально);
— хлоргексидин, 0,05—0,12% раствор (экстраорально, интраорально);
  • другие ЛС: декаметоксин, 0,025—0,5% раствор (экстраорально, интраорально);
  • красители: этакридин, 0,1—0,2% раствор (экстраорально, интраорально);
  • катионные детергенты:
— бензалкония хлорид, 1% раствор (экстраорально, интраорально);
— мирамистин, 0,01% раствор (экстраорально, интраорально);
  • соединение металлов: препараты серебра, 0,2—1% раствор (экстраорально, интраорально);
  • производные хиноксалина: диоксидин, 0,1—0,5% раствор (экстраорально, интраорально);
  • препараты растительного и животного происхождения:
— ЛС из растения зверобой продырявленный (новоиманин), 0,01% раствор (экстраорально, интраорально);
— лизоцим, 0,05% раствор (экстраорально, интраорально);
  • антибиотики: грамицидин С, 0,01—0,02% раствор (экстраорально, интраорально).
К антимикробным ЛС предъявляются и другие требования: они не должны вызывать раздражение и повреждение тканей (ожоги), способствовать изменению окраски тканей, оказывать резорбтивное действие. Кроме того, желательно, чтобы ЛС, которые применяются в полости рта, не обладали резким, неприятным вкусом (как, например, диметилсульфоксид, чистый хлоргексидин). Вышеперечисленные ЛС вносятся в рану на тампонах либо используются для фракционного или постоянного промывания.

Использование многокомпонентных ЛС (мазей, гелей, пенных аэрозолей) на гидрофильной основе обеспечивает не только комплексное воздействие (антибактериальное, фунгицидное, некролитическое, противовоспалительное, дегидрирующее, анальгезирующее), но и пролонгированный антимикробный эффект.

Во II фазе раневого процесса основными задачами проводимых местных лечебных мероприятий являются:


  • подавление микрофлоры;
  • предотвращение вторичного инфицирования;
  • стимуляция репаративных процессов.
С целью подавления микрофлоры используют те же антимикробные ЛС, что и в I фазе раневого процесса. С целью предотвращения вторичного инфицирования и для достижения многокомпонентного противовоспалительного эффекта применяют мази, гели и пенные аэрозоли:
  • бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат (0,01% мазь) — мирамистиновая мазь;
  • аминитрозол/стрептоцид (мазь) — стрептонитол;
  • титана глицерофосфата гидрат/депротеинизированных гемодериват из крови телят/хлоргексидин (гель) — тизольгель;
  • хлорамфеникол/нитрофурал/ретинол/ланолин безводный (мазь) — фулевил;
  • сложные многокомпонентные пенные аэрозоли:
— хлорамфеникол/кислота борная/масло облепиховое/бензокаин/триэтаноламин/ланолин безводный/кислота стеариновая/глицерин дистиллированный/вода очищенная/хладон — олазоль;
— сульфаэтидол/масло облепиховое/ди-оксометилтетрагидропиримидин/твин-80/спирты синтетические жирные/нитазол/этанол 95% раствор/вода очищенная/хладон — гипозоль;
— хлорамфеникол/поливинокс/льняного масла жирных кислот этиловых эфиров смесь/этанол 95% раствор/ цитраль/хладон — левовинизоль.

С целью стимуляции репаративных процессов применяют:
  • мази и линименты на жирорастворимой (гидрофобной основе):
— трибромфенолят висмута/деготь (линимент) — линимент бальзамический по Вишневскому, мазь Вишневского);
— стрептомицин (эмульсия);
— хлорамфеникол (эмульсия);
  • биологически активные ЛС:
— депротеинизированный гемодериват из крови телят (мазь и гель) — актовегин;
— диоксометилтетрагидропиримидин (мазь) — метилурациловая мазь;
— депротеинизированный гемодиализат из крови молочных телят (мазь и гель) — солкосерил;
  • витаминные (для местного применения) средства, растительного, животного происхождения, обладающие репаративными и кератопластическими эффектами:
— ретинол (3,4% раствор);
— масло облепихи;
— масло шиповника;
— поливинокс;
— сок коланхоэ;
— коллаген/глутаровый альдегид/хинозол/борная кислота — комбутек-2;
  • препараты на основе альгиновой кислоты; они пористы и гигроскопичны, обладают антисептическим действием, оказывают заметное влияние на рост соединительной ткани:
— кальция глюконат/натрия алгинат/ нитрофурал — альгипор.

В III фазе раневого процесса применяются, как правило, кератопластические ЛС для оптимизации эпителизация и лечение физическими факторами: тепловые и другие процедуры, электрофорез ферментами (трипсин, гиалуронидаза) с целью предотвращения образования гипертрофических и келоидных рубцов.

Положительное влияние на эпителизацию оказывает комбутек-2 (коллаген/глутаровый альдегид/хинозол/борная кислота).

Мазь, содержащую этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), применяют для предотвращения образования гипертрофических и келоидных рубцов.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае полной ликвидации воспалительного процесса, восстановления анатомических функций объемов и соотношений тканевых структур и органов: жевательной и мимической мускулатуры, функции нервов, слюнных желез, глаза и т.д.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Противопоказаниями к лечению про-теолитическими ферментами являются:
  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • инфекционный гепатит;
  • недостаточность функции печени;
  • панкреатит;
  • геморрагические диатезы;
  • склонность к желудочно-кишечным и легочным кровотечениям;
  • злокачественные опухоли;
  • аллергические реакции. ГКС противопоказаны при:
  • тяжелых формах гипертонической болезни;
  • остеопорозе;
  • тяжелой форме туберкулеза;
  • вирусных и грибковых заболеваниях;
  • заболеваниях почек;
  • сахарном диабете;
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • беременности.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильный выбор лечебной тактики может быть обусловлен ошибками в диагностике типа течения воспалительной реакции. Лечение каждого типа имеет свои особенности. Назначение при гипергическом типе течения воспалительной реакции средств, подавляющих воспалительную реакцию (больших доз антибиотиков, особенно если они обладают иммуносупрессивным эффектом, антигистаминных ЛС, стероидных и нестероидных противовоспалительных ЛС), влечет за собой еще более глубокие гипореактивные эффекты, следствием которых является хронизация процесса и развития ареактивности организма.

Назначение при гиперергическом типе течения воспалительной реакции (особенно если воспалительный процесс распространяется на несколько клетчаточных пространств или анатомических областей) ЛС, стимулирующих неспецифическую и/или иммунную реактивность, может закончиться тем, что при истощении резервных возможностей наступает паралич систем, и процесс переходит в анергию на фоне большого объема поражения.

Осторожно следует относиться к назначению медикаментозных ЛС общего действия при нормергическом типе воспаления, т.к. излишнее подавление воспалительной реакции может перевести воспалительный процесс в гипергический, а назначение ЛС, стимулирующих звенья реактивности, — к гиперергии. Ошибкой является местное применение в фазе экссудации мазей и пенных аэрозолей, не обладающих осмотическим эффектом (мази на жирорастворимой основе, средства, содержащие растительные масла и т.д.).

Прогноз

При своевременном адекватном лечении ограниченных и имеющих небольшое распространение воспалительных процессов, а также обширных, но ограниченных пределами челюстно-лицевой области процессов прогноз обычно благоприятный. При обширных воспалительных процессах, имеющих тенденцию к распространению, могут развиться медиастенит, внутричерепные осложнения. В этих случаях прогноз может быть сомнительным или неблагоприятным, особенно если своевременно не начаты мероприятия интенсивной терапии.

Хронические воспалительные процессы (травматический и одонтогенный остеомиелиты) могут приводить к возникновению дефектов и деформаций челюстных костей, что требует соответствующей длительной реабилитации. При несвоевременной диагностике и лечении специфических воспалительных заболеваний может происходить генерализация процесса: развивается поражение других органов и систем, что обусловливает неблагоприятный прогноз.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Похожие статьи
  • 12.05.2014 14668 2
    Антибиотики в стоматологии

    Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность...

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 13281 41
    Сульфаниламидные препараты

    Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами широкого спектра действия, конкурентными антагонистами параминобензойной кислоты (ПАБК) , которая необходима большинству микроорганизмов для..

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 10798 5
    Противогрибковые препараты

    В стоматологии наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост грибов Candida. Для лечения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта системно могут использоваться полиеновые антибиотики..

    Лекарства в стоматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология