Травмы мягких тканей лица. Диагноз

27 Мая в 15:43 782 0


Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинического осмотра. При диагностике ожогов следует учитывать, что кажущиеся вначале участки неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы и далее в подлежащие ткани, включая кости лица.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится между всеми нозологическими формами травматических поражений челюстно-лицевой области.

Ушибы

Подкожные кровоизлияния и гематомы, образовавшиеся вследствие ушибов, если они не сопровождаются переломами лицевых костей и сотрясением головного мозга, довольно быстро рассасываются. В первые часы после травмы применяют местно холод в сочетании с давящей повязкой, в дальнейшем — сухое тепло, физиопроцедуры (ультрафиолетовое облучение (УФО), ультравысокие частоты (УВЧ), лазеротерапия и др.), гирудотерапия. При образовании гематомы ее следует пунктировать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить давящую повязку.

Ссадины, царапины

Мелкие поверхностные повреждения кожи лица (ссадины, царапины) заживают быстро, без нагноения. После антисептической обработки 0,06% раствором хлоргексидина, 1—2% спиртовым раствором йода такие повреждения быстро эпителизируются под струпом:
Йод, 1—2% спиртовой р-р, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения или
Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения.

Раны

При ранах кожных покровов лица первичную хирургическую обработку и наложение первичного шва производят с учетом сроков от начала развития раневого процесса и его стадии. В течении раневого процесса выделяются: фаза воспаления, когда развиваются сосудистые реакции и процесс некробиотического очищения раны, фаза репаративных процессов и фаза формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздействие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход, сокращает сроки заживления и степень бактериального загрязнения ран, активизирует репаративные процессы в ней. Хирургическую обработку ран лица необходимо производить с учетом функциональных и косметических требований по правилам, которые предусмотрены при пластических операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подлежат лишь полностью размозженные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тканей. Следует щадить отломки лицевых костей, удаляя только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послойном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность мимических мышц. Особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное анатомическое положение. При ранениях лица, проникающих в полость рта, первым этапом следует изолировать рану от полости рта путем мобилизации и ушивания слизистой оболочки.

Порядок первичной обработки раны:
  • начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обезболивания. Его следует проводить перед всеми манипуляциями (включая детальный осмотр раны). В отсутствие возможности использования наркоза применяется местное обезболивание — инфильтрационная и/или проводниковая анестезия (по показаниям) растворами артикаина, лидокаина, мепивакаина или прокаина. Вазоконстрикторы у детей добавлять следует с осторожностью — это может ухудшить жизнеспособность лоскутов и повысить риск инфекционных осложнений;
  • туалет раны относится к важной врачебной процедуре, т.к. способствует удалению пиогенной флоры и механическому очищению раны; рану орошают слабыми растворами антисептиков — калия перманганата, хлоргексидина, перекиси водорода и др.;
  • разобщение сквозной раны с полостью рта проводится путем ушивания раны слизистой оболочки рта. Раны в области твердого неба чаще ведут под тампонами (йодоформными), которые удерживают индивидуально приготовленными защитными пластинами;
  • после первичной хирургической обработки ран мягких тканей накладывают глухой шов. Сроки его наложения зависят от состояния раны: при чистых ранах — через 24—36 ч, при необходимости профилактики гнойных осложнений антибактериальными ЛС — через 48 ч, реже через 72 ч; при ушивании ран в области естественных отверстий глухой шов накладывается независимо от времени поступления ребенка.

Осложнения ранений челюстно-лицевой области

Внимание врача должно быть приковано к основным осложнениям ранений челюстно-лицевой области и их устранению: асфиксии, кровотечению и шоку. Угроза асфиксии связана с попаданием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежащего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба и др. При этом показано проведение экстренных вмешательств. В любой обстановке нужно придать ребенку положение сидя лицом вниз или лежа с лицом, повернутым на бок; нужно освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом и др. от содержимого, прошить язык и выдвинуть его из полости рта. Если мероприятия не эффективны, ребенка нужно интубировать; менее желательно проводить трахеотомию.

Кровотечение

Оно может быть диффузным; в этом случае эффективна тугая давящая повязка с последующим ушиванием сосуда в ране или на протяжении. При кровотечении из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лицевой, височных, сонных артерий) кровоточащий сосуд необходимо прижать пальцем, наложить давящую повязку до оказания экстренной помощи (остановки кровотечения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (при переломах челюстей) показана тугая давящая тампонада, остановка кровотечения прижатием или на протяжении, далее иммобилизация костей в порядке проведения первичной хирургической обработки. При кровотечениях из носа показана передняя (чаще) или задняя (реже) тампонада.


Травматический шок

На его развитие влияет сильнейшая эмоциональная реакция на боль (неожидаемую), генерализация возбуждения ЦНС без условий к адаптации за счет незрелости структур головного мозга у ребенка. Принципы борьбы с шоком — ранняя помощь в виде надежного обезболивания, остановки кровотечения, возмещения и нормализации объема и качества циркулирующей жидкости путем вливания препаратов крови и кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов. Иммобилизация костных фрагментов, выполненная своевременно, — это один из эффективных этапов профилактики шока у детей.

Ожоги

Лечение детей с ожогами осуществляется только в условиях специализированных ожоговых центров. В стоматологические стационары дети поступают с последствиями ожогов. Около 25% детей, перенесших ожоговую болезнь, нуждаются в многоэтапном реконструктивно-восстановительном лечении.

Отморожения

При оказании первой помощи при отморожении пораженный участок по методу Голомидова закрывают теплоизолирующей повязкой, которая состоит из ватно-марлевого слоя, полиэтиленовой пленки и шерстяной ткани. Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на общее улучшение кровообращения (горячее питье, капельное вливание жидкостей), введения сосудорасширяющих средств. После восстановления чувствительности кожи рекомендуется накладывать повязки с бальзамом Вишневского. При этом удается избежать нарастания признаков отморожения (методика Ю.Ф. Исакова).

Последующее лечение проводят в зависимости от степени отморожения. При отморожении I степени ребенка переносят в теплое помещение, а кожу смазывают рыбьим, медицинским или другим жиром. Если диагностировано отморожение II cтепени, удаляют пузыри и накладывают повязку с антисептическими, противомикробными средствами, ЛС, ускоряющими эпителизацию. Через 5—10 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуется облучение кварцевой лампой, УВЧ, УЗ-терапия, лазеротерапия, УФО и т.д. Более глубокое отморожение мягких тканей лица у детей наблюдается крайне редко. Дополнительно назначаются ЛС с целью профилактики инфицирования и обеспечения репаративной регенерации костной ткани. При лечении травм мягких тканей у детей применяют комплекс ЛС.

Для обработки кожи вокруг раны и проведения туалета самой раны применяют антисептики:
Водорода пероксид, 1—3% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Йод/калия йодид, р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или
Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения.


С целью профилактики инфицирования ран применяют антибиотики:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 250—500 мг/125 мг 3 р/сут, 5 сут или
Доксициклин внутрь в 1-й день 0,2 г 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5 сут или
Линкомицин внутрь 250—500 мг 3— 4 р/сут (30—60 мг/кг/сут в 3—4 приема детям), 5 сут или
Цефазолин в/в или в/м 500 мг 2 р/сут (20—40 мг/кг/сут в 2 введения детям), 5 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г каждые 4— 12 ч (50—180 мг/кг/сут в 2—4 введения детям), 5 сут.

Дезинтоксикационная терапия

В случаях выраженной интоксикации назначают препараты декстранов, поливидона. С целью стимуляции остеоиндуктивной активности костного матрикса используют НПВС:
Диклофенак внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут (2 мг/кг/сут в 3 приема детям старше 6 лет), до клинического улучшения или Ибупрофен внутрь 20—40 мг 3—4 р/сут, до клинического улучшения.

По показаниям применяют обезболивающие, жаропонижающие и антигистаминные ЛС:
Кеторолак в/м 10—30 мг каждые 4—6 ч, до устранения острой боли, затем внутрь 10 мг каждые 4—6 ч, не более 5 сут
±
Клемастин внутрь по 0,5 мг (детям 6—12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10—15 сут или
Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или
Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут в 1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут в 1—2 приема (детям 5—10 лет); по 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10—15 сут или
Хифенадин внутрь после еды 0,025— 0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 10—15 сут или
Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—14 лет) 2—3 р/сут, 10—15 сут или
Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—15 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае восстановления анатомической целостности костей лица и функций жевательной мускулатуры и ВНЧС.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение антибактериальной терапии у детей более 7 суток нецелесообразно. При неэффективности лечения необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого из раны с определением чувствительности микрофлоры и заменить противомикробное средство. Назначение кеторолака детям до 16 лет противопоказано.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Похожие статьи
  • 12.05.2014 14668 2
    Антибиотики в стоматологии

    Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность...

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 13281 41
    Сульфаниламидные препараты

    Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами широкого спектра действия, конкурентными антагонистами параминобензойной кислоты (ПАБК) , которая необходима большинству микроорганизмов для..

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 10798 5
    Противогрибковые препараты

    В стоматологии наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост грибов Candida. Для лечения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта системно могут использоваться полиеновые антибиотики..

    Лекарства в стоматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология