Остеомиелит челюстных костей

24 Мая в 22:25 3874 0


Остеомиелит — инфекционное заболевание костной ткани, обычно вызываемое бактериями, а в некоторых случаях патогенными грибами.

Остеомиелит челюстных костей составляет 1,5—9% случаев хирургической стоматологической патологии. Более чем у 80% больных остеомиелит челюстных костей имеет одонтогенное происхождение. Остеомиелиты челюстей другого происхождения (травматические, специфические и др.) составляют не более 15— 20% случаев.

Одонтогенные остеомиелиты челюстей являются основной причиной временной нетрудоспособности больных стоматологического профиля, находящихся на амбулаторном лечении, а в стационарах от 30 до 40% специализированных стоматологических коек занимают именно больные с указанной патологией.

Среди остеомиелитов других костей человека на долю челюстей приходится 37—40% от всех форм этой патологии, причем процентное соотношение между поражениями остеомиелитом челюстей и других костей за последние годы существенно не изменилось.

Острый остеомиелит челюстных костей

Острый остеомиелит челюстных костей — гнойное воспаление челюстной кости и ее костного мозга с развитием участков остеонекроза.

Эпидемиология

Наиболее часто поражаются лица от 20 до 40 лет (на них приходится более 50% всех случаев). Около 18% случаев заболевания приходится на пожилых больных, 8—9% случаев — на детей до 10 лет.

Этиология и патогенез

По этиологии различают: одонтогенный, гематогенный и посттравматический остеомиелиты. Путь проникновения инфекции — из полости пораженного кариесом зуба в кость (одонтогенный); с током крови из отдаленных участков воспаления — травматические повреждения кожи и слизистой, омфалит и т.д. (гематогенный); из линии перелома челюстной кости, сообщающейся с внешней средой (посттравматический).

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания не выявляет признаков изменения челюстных костей. К концу первой недели появляется разлитое разряжение кости, свидетельствующее о ее расплавлении гнойным экссудатом. В течение 3—4 недель деструкция кости нарастает. Вместе с тем появляется и развивается продуктивная реакция в виде периостального и эндостального костеобразования. Это ведет к утолщению кости, уплотнению ее структуры и постепенному исчезновению участков деструкции. Через 4—6 месяцев избыточные эндостальные и периостальные наслоения рассасываются, кость приобретает обычные форму и структуру.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание начинается остро, температура тела поднимается до 38—39° С, появляются озноб, слабость и недомогание. У детей младшего возраста при подъеме температуры возникают судороги, рвота и нарушение функции ЖКТ. Вокруг разрушенного зуба появляется разлитое воспаление, патологическая подвижность его и соседних с ним зубов, гноетечение из зубодесневых карманов. В тканях, окружающих челюсть, развиваются коллатеральный отек, абсцессы, флегмоны, лимфадениты. На верхней челюсти в процесс могут вовлекаться верхнечелюстная пазуха, глазница, среднее ухо. Чем младше ребенок, тем в более тяжелой форме протекает заболевание.

Осложнения. Позднее обращение за медицинской помощью и отсроченное лечение способствуют генерализации бактериального воспаления, вплоть до развития сепсиса, распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства головы и шеи, средостение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологического обследования. Следует обратить внимание на анамнез, жалобы пациента, наличие функциональных нарушений. Рентгенологические снимки выполняют в нескольких проекциях.

Характерные признаки остеомиелита челюсти:
  • выраженная интоксикация;
  • клинико-лабораторные признаки гнойно-некротического воспаления костных структур челюсти и прилежащих к ней мягких тканей;
  • рентгенологические признаки гнойно-некротического воспаления костных структур челюсти и прилежащих к ней мягких тканей (см. «Этиология и патогенез»).
Дополнительные методы обследования:
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • бактериологическое исследование крови (для исключения сепсиса);
  • бактериологическое исследование отделяемого зубодесневых карманов, содержимого дренированных абсцессов с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей дифференцируют с острым гнойным периоститом (наличие субпериостального абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка, подвижность одного «причинного зуба»), со злокачественными опухолями челюстных костей (отсутствие «причинного зуба», на рентгенограмме — лизис кортикальной пластинки челюсти, очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами).

Клинические рекомендации

Показаны срочная госпитализация и неотложная хирургическая помощь в полном объеме. Консервативная терапия назначается на 10—12 суток.

Хирургическое лечение

Хирургическая помощь должна быть оказана в полном объеме и включать удаление «причинного зуба», вскрытие очагов скопления гноя, их дренирование. При сильном разрушении коронки «причинного зуба» и тяжелом состоянии больного производят отсроченное его удаление — после стихания явлений воспаления.

Противомикробная терапия

Противомикробную терапию начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия, которые кумулируются в костной ткани (линкомицин, цефтриаксон и др.). После получения данных о чувствительности флоры к антибиотикам проводится коррекция антибактериальной терапии:
Линкомицин внутрь 500 мг (взрослым); 10 мг/кг (детям) 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Цефазолин в/в или в/м 500 мг (взрослым и детям старше 12 лет); 10—20 мг/кг (детям) 2 р/сут, 10—14 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г (взрослым и детям старше 12 лет); 20—80 мг/кг (детям до 12 лет) 1 р/сут, 10—14 сут.



При тяжелом течении болезни:
Линкомицин в/м 600 мг 1—2 р/сут или в/в 600 мг (взрослым); 10—20 мг/кг (детям) каждые 8—12 ч, 10—14 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 3—4 г 1 р/сут, 10—14 сут.

Антигистаминная терапия

Для обеспечения противоаллергического и десенсибилизирующего действия на протяжении всего курса антибактериальной терапии применяют антигистаминные ЛС:
Клемастин внутрь 0,5 мг (детям 6— 12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10—15 сут или
Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или
Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут в 1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут в 1—2 приема (детям 5—10 лет); по 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10—15 сут или
Хифенадин внутрь после еды 0,025—0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7— 12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 10—14 сут или
Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7— 14 лет) 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—14 сут.

Обезболивающая и жаропонижающая терапия

Болеутоляющие и жаропонижающие ЛС назначают при необходимости:
Анальгин внутрь 500 мг 1—3 р/сут или 25—50% р-р в/в или в/м 1—2 мл 2—3 р/сут, до клинического улучшения или
Баралгин/питофенон/фенпивериния бромид внутрь 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут или в/м 2 мл до 1—3 р/сут, до клинического улучшения или
Парацетамол внутрь 10 мг/кг (детям до 6 лет); 0,2—0,5 г (детям старше 6 лет и взрослым) 2—3 р/сут, до клинического улучшения.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия проводится вплоть до исчезновения симптомов интоксикации:
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, в/в капельно 200—1000 мл 1 р/сут, до клинического улучшения или
Натрия хлорида, 0,9% р-р, в/в капельно (180 капель/мин) 200—1000 мл 1 р/сут, до клинического улучшения или
Поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат2 в/в капельно (40—80 капель/мин) через систему с фильтром 200—500 мл 1—2 р/сут, до клинического улучшения.

Иммунотерапия

Иммунотерапия проводится по показаниям:
Кошачий коготь внутрь за 30 мин до еды 1 капсула 3 р/сут, 15—30 сут или
Циклоферон в/в или в/м 0,25 г 1 р/сут, 2 сут, затем через день, 10—60 сут.

Витаминотерапия

В комплексном лечении острого остеомиелита используются также витамины: аскорбиновая кислота (с целью регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител) и тиамин (участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот, углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене; необходим для синтеза ацетилхолина, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы):
Аскорбиновая кислота внутрь 50—100 мг 3—5 р/сут или 5% р-р в/м 1 мл 1 р/сут, 20—40 сут
+
Тиамин внутрь 0,01 г 1—3 р/сут или 2,5— 6% р-р в/м 1мл 1 р/сут, 10—30 сут.

Используются также поливитаминные комплексы.

Терапия протеолитическими ферментами

Для очищения раны от гнойно-некротических масс применяются протеолитические ферменты:
Трипсин 5 мг (в изотоническом р-ре натрия хлорида) местно 1 р/сут, до клинического улучшения.

Терапия антисептиками

Для дезинфекции ран используют раствор хлоргексидина:
Хлоргексидин, 0,05% р-р (детям — 0,02%), местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения.

Физиотерапия

Физиотерапия включает:
  • магнитное поле ультравысокой частоты (МП УВЧ) в фазе гнойной экссудации после операции для ускорения отторжения некротических масс и рассасывания воспалительного инфильтрата. В слаботепловой дозе, мощность до 40 Вт, 6—10 процедур ежедневно;
  • электрическое поле (ЭП) УВЧ в атермической дозе по 7—10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, 8—10 дней;
  • ультрафиолетовое (УФ) облучение: противовоспалительная десенсибилизация тканей, активация фагоцитоза и обмена веществ. После вскрытия абсцесса — бактерицидное и дегидратирующее действие. Назначают 4—6 биодоз, прибавляя через 1—2 дня по 1 биодозе. Курс лечения доводят до 10— 12 биодоз.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае стихания явлений воспаления в течение 4—6 суток после оказания неотложной хирургической помощи и назначения комплекса консервативной терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реакций на медикаментозную терапию.

Ошибки и необоснованные назначения

  • Хирургическая помощь, оказанная в неполном объеме (необоснованное желание сохранить «причинный зуб», неполная санация полости рта, неадекватная антибактериальная терапия без учета данных о чувствительности к антибиотикам).
  • Неправильно проведенная дифференциальная диагностика при опухолях.

Прогноз

При своевременно начатом рациональном лечении прогноз благоприятный. Возможен переход острого остеомиелита в хроническую форму.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Похожие статьи
  • 12.05.2014 14662 2
    Антибиотики в стоматологии

    Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность...

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 13267 41
    Сульфаниламидные препараты

    Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами широкого спектра действия, конкурентными антагонистами параминобензойной кислоты (ПАБК) , которая необходима большинству микроорганизмов для..

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 10794 5
    Противогрибковые препараты

    В стоматологии наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост грибов Candida. Для лечения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта системно могут использоваться полиеновые антибиотики..

    Лекарства в стоматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология