Хронический остеомиелит челюстных костей

24 Мая в 22:34 2057 0


Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров и нарастанием резорбтивных и/или продуктивных изменений в кости и периосте начиная со 2—3-й недели и завершающееся спустя 2—3 месяца от начала острого процесса.

Классификация

Выделяют три клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита: деструктивную, деструктивно-продуктивную и продуктивную.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев заболевание вызывается банальной гноеродной бактериальной флорой, но в последние годы в качестве возбудителя стала преобладать облигатно-анаэробная флора. В отдельную группу принято выделять остеомиелиты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилитической и актиномикотической.

Хронический одонтогенный остеомиелит чаще является исходом острого остеомиелита, однако может развиваться без острой стадии — первично-хронический остеомиелит. Заболевание характеризуется выраженной длительностью процесса, который может протекать годами. Периодически под влиянием переохлаждения, инфекционных заболеваний и других неблагоприятных воздействий возникает обострение хронического процесса, выражающееся в появлении симптомов острого воспаления: повышения температуры тела до 38 С, боли, припухлости мягких тканей, окружающих пораженную кость, с возможным формированием абсцессов и флегмон.

В основе хронического гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, заключающиеся в расплавлении костных элементов и образовании участков некроза кости. Наряду с процессами разрушения костного вещества происходят репаративные изменения, способствующие эндостальному и периостальному восстановлению костной ткани.

Клинические признаки и симптомы

Деструктивная форма хронического остеомиелита развивается после предшествующей тяжелой острой стадии остеомиелита. Симптомы острого воспаления стихают, состояние улучшается, температура тела снижается до субфебрильной, в очаге воспаления стихает боль. Отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей уменьшаются, иногда полностью исчезают. Лимфатические узлы остаются увеличенными и болезненными. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. Свищи могут располагаться на коже лица. На рентгенограммах определяются обширные участки рассасывания губчатого вещества.

Границы поражения устанавливаются к концу 2-го, началу 3-го месяца от начала заболевания. Деструктивная форма сопровождается формированием крупных секвестров. Периостальное построение кости выражено слабо, эндостальное практически не определяется. В детском возрасте имеется высокая способность костной ткани к восстановлению. При небольшой давности процесса (1—1,5 месяца) наличие секвестров, свищей и пораженных зачатков постоянных зубов не всегда является показанием к секвестрэктомии.

Деструктивно-продуктивная форма развивается также после предшествующей острой стадии заболевания, при этом процессы гибели и построения костного вещества находятся в равновесии. Расплавление костного вещества протекает диффузно в виде отдельных небольших очагов разрежения и сопровождается образованием множества мелких секвестров. В периосте происходит активное построение костного вещества, определяющееся на рентгенограммах в виде слоистого напластовывания кости.

Продуктивная (гиперпластическая) форма развивается медленно, незаметно для больного, без предшествующих острых явлений. Обнаруживается при появлении асимметрии лица. В развитии заболевания наблюдается цикличность, что выражается в увеличении или уменьшении припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, могут быть болезненны.

Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров не бывает. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза, имитирующих костные опухоли. Характерной особенностью этой формы остеомиелита является наличие вторичных очагов инфекции в виде ретроградно инфицированных зубов, клинически интактных, вокруг корней которых появляются очаги разрежения с нечеткими контурами, расширение периодонтальной щели, возможна резорбция корней.

Осложнения

Позднее обращение за медицинской помощью и отсроченное лечение способствуют гибели зачатков временных и постоянных зубов, развитию деформаций челюстных костей. При длительности процесса появляются симптомы поражения почек.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании результатов клинико-рентгенологического обследования. Следует обратить внимание на анамнез, жалобы пациента. Рентгенологические снимки выполняют в нескольких проекциях.

Дополнительные методы обследования включают:
  • клинические анализы крови и мочи;
  • бактериологическое исследование крови (для исключения сепсиса);
  • бактериологическое исследование отделяемого зубодесневых карманов, содержимого дренированных абсцессов с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
  • инцизионная биопсия (показана при необходимости проведения дифференциальной диагностики с костными опухолями).
Диагностические критерии хронического остеомиелита:
  • выявление причины заболевания (наличие «причинного зуба»);
  • наличие цикличности, т.е. чередование периодов обострения и ремиссии;
  • отсутствие элементов опухоли при гистологическом исследовании тканей;
  • выявление возбудителя с определенными свойствами при костной пункции или биопсии;
  • изменения в анализах крови и мочи, характерные для воспалительного процесса.

Дифференциальный диагноз

Хронический остеомиелит челюстных костей дифференцируют с литической формой остеобластомы, злокачественными опухолями челюстных костей — ретикулярной саркомой и саркомой Юинга (деструктивная и деструктивно-продуктивная формы), фиброзной дисплазией и остеогенной саркомой (гиперпластическая форма).


Клинические рекомендации

Пациенты нуждаются в диспансерном лечении. Госпитализация проводится каждые 2—3 месяца.

Хирургическое лечение

Хирургическая помощь должна быть оказана в полном объеме и включать удаление «причинного зуба», секвестров, погибших зачатков зубов (деструктивная и деструктивно-продуктивная формы), выполнение операции декортикации (при гиперпластической форме); интактные постоянные зубы с погибшей пульпой трепанируют и пломбируют.

Иммунотерапия

Из иммунных ЛС помимо кошачьего когтя и циклоферона (см. «Острый остеомиелит челюстных костей») используют стафилококковый анатоксин и антифагин. Стафилококковый анатоксин вызывает образование специфических антител к экзотоксину стафилококка. Вводится п/к под угол лопатки в нарастающих дозах:
Стафилококковый анатоксин п/к 0,1—0,3—0,5—0,7—0,9—1,2—1,5 мл через день, всего 7 инъекций.

Стафилококковый антифагин вызывает формирование противостафилококкового иммунитета. Проводится 9 инъекций п/к в область плеча или в подлопаточную область ежедневно:
Стафилококковый антифагин п/к 0,2 мл 1 р/сут, затем ежедневно увеличивают дозу на 0,1 мл/сут, всего 9 инъекций.

Хороший противовоспалительный, противоотечный и иммуномодулирующий эффект оказывает также гомеопатическое средство траумель С (применяют сублингвально, парентерально и местно в течение 10—30 суток).

Местное лечение

Из ЛС для местного применения помимо протеолитических ферментов и хлоргексидина (см. «Острый остеомиелит челюстных костей») используют комбинированное ЛС, содержащее хлорамфеникол и метилурацил, которое оказывает антимикробное и противовоспалительное действие при лечении гнойных ран.

Применяется в виде компресса ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротических масс:

Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения.

Физиотерапия

Физиотерапия при хроническом остеомиелите включает:
  • ЭП УВЧ. В процессе формирования костных секвестров и активного роста грануляционной ткани; после ликвидации острых проявлений воспаления: отека, гнойного отделяемого, пульсирующих болей. Применяется для рассасывания воспалительного инфильтрата, восстановления периферического крово- и лимфообращения, стимуляции образования соединительной ткани, ускорения формирования костных секвестров, стимуляции роста грануляционной ткани. Используется слаботепловая или среднетепловая дозы, мощность до 40 Вт, проводят всего 8—10 процедур по 10 мин ежедневно;
  • микроволновая (МВ) терапия применяется для подавления воспалительной реакции, рассасывания инфильтратов, заживления свищей (после их ревизии), улучшения периферического кровообращения, стимуляции регенерации тканей. Используется в слаботепловой дозе, мощность 2—5 Вт, проводят всего 8—10 процедур по 6— 7 мин ежедневно;
  • ультразвуковая (УЗ) терапия и фонофорез лидазы, гидрокортизона, метамизола натрия используется для рассасывания инфильтратов, ускорения регенерации нервных волокон, сосудов, разволокнения соединительной ткани, обезболивания. Проводят всего 4— 6 процедур по 5—7 мин ежедневно в импульсном режиме при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см2;
  • инфракрасное (ИК) облучение, парафинотерапия применяются для рассасывания инфильтратов, избыточной соединительной ткани, улучшения кровообращения, создания активной гиперемии. ИК-облучение — проводят всего 10—20 процедур ежедневно, парафинотерапия — всего 10—30 процедур;
  • электрофорез Ca++, Zn++, Cu++ для оказания противовоспалительного эффекта, уплотнения рубца, ускорения регенерации кости. Сила тока подбирается с учетом ощущений больного. Проводится в дни перевязок. Длительность курса зависит от клинического течения заболевания: от 5 до 20—30 воздействий ежедневно или через день.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае стихания явлений воспаления после назначения комплексной консервативной терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При неправильно подобранном курсе консервативной терапии может развиться обострение процесса с развитием абсцессов или флегмон в околочелюстных мягких тканях, нагноение регионарных лимфатических узлов. При длительно текущем деструктивном процессе возможен патологический перелом нижней челюсти. Возможно развитие аллергических реакций на ЛС.

Прогноз

При своевременно начатом рациональном лечении прогноз благоприятный. В исходе возможна адентия при гибели зачатков зубов, требующая ортодонтического лечения и протезирования, деформация костей лица и нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава при распространении процесса на ветвь нижней челюсти, требующие оперативного лечения.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Похожие статьи
  • 12.05.2014 14697 2
    Антибиотики в стоматологии

    Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность...

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 13336 41
    Сульфаниламидные препараты

    Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами широкого спектра действия, конкурентными антагонистами параминобензойной кислоты (ПАБК) , которая необходима большинству микроорганизмов для..

    Лекарства в стоматологии
  • 01.03.2012 10858 5
    Противогрибковые препараты

    В стоматологии наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост грибов Candida. Для лечения кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта системно могут использоваться полиеновые антибиотики..

    Лекарства в стоматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология