Применение глюкокортикоидов при некоторых заболеваниях

09 Июня в 18:32 536 0


РА

Основным показанием к лечению ГК при РА является непереносимость НПВС, в первую очередь поражение ЖКТ. Кроме того, ГК иногда рекомендуется назначать в комбинации с медленнодействующими (базисными) противоревматическими препаратами, в рамках так называемой мост-терапии ("bridge"), на время, необходимое для достижения терапевтического эффекта в процессе лечения последними (E. D. Harris и соавт., 1983; J. R. Caldwell и D. E. Furst, 1991; M. Wess, 1989). Основным ограничением при использовании терапии низкими дозами ГК у больных РА является развитие побочных эффектов, выраженность и спектр которых несколько отличаются от наблюдающихся на фоне лечения средними или высокими дозами ГК.

Полагают, что длительное лечение низкими дозами ГК достоверно ассоциируется с поражениями глаз (катаракта, глаукома), провоцирует развитие стероидного диабета и поражение кожи (угри, гирсуитизм, стрии, атрофия кожи). Вероятными побочными эффектами являются остеопороз, миопатия, подавление коры надпочечников, в то время как развитие остеонекроза, поражения ЖКТ, сердечно-сосудистых и психических нарушений, склонность к инфекциям и др. не являются строго доказанными (J. R. Caldwell и D. E. Furst, 1991).

По данным исследователей группы G. S. Panayi, введение метилпреднизолона ацетата (в/м по 120 мг однократно) в начале лечения миокризином (фаза индукции) и на 4-й и 8-й неделе позволяет существенно снизить активность РА и избежать токсических побочных реакций кризотерапии (М. М. Corkill и соавт.,  1990; E. H. Choy и соавт.,  1993). Интересно, что введение депо-препаратов метилпреднизолона внутримышечно оказалось в этом отношении более эффективным, чем пульсовой пероральный прием высокой дозы метилпреднизолона (500 мг).

В этой связи заслуживают внимания результаты E. M. Sternberg (1989), который в экспериментальных исследованиях обнаружил, что дефицит эндогенного кортизола может вносить определенный вклад в хронизацию артрита, а по данным I. C. Chikanza и G. S. Panayi (1990), сходный дефект выявляется и у больных РА. Это позволило высказать предположение о том, что постоянный прием небольших доз ГК в ряде случаев может быть более эффективным, чем пульс-терапия ГК (B. W. Lirkham и соавт., 1988).

СКВ

Основные показания к назначению ГК при СКВ суммированы в таблице.

Применение ГК при СКВ (по B. H. Hahn, 1993)

Проявления, обычно контролирующиеся ГК:

Проявления, не всегда контролирующиеся ГК:

васкулиттромбоз (включая инсульт) гломерулонефрит (ХПН,

дерматит

мембранозный гломерулонефрит) психические нарушения

полисерозит

миокардит

пневмонит

резистентная тромбоцитопения/гемолитическая анемия

гломерулонефрит гемолитическая анемия

феномен Рейно

тромбоцитопения


органические мозговые синдромы


миелопатия


периферическая нейропатия "волчаночный криз"


СКВ является наиболее ярким примером заболеваний, для лечения которых используется длительный пероральный прием высоких или средних доз ГК. Доза ГК варьируются от 40 до 100 мг (0.5 мг/кг/день-1,5 мг/кг/день). Вначале дневную дозу препарата делят на 3 приема, затем переходят на однократный прием препарата в утренние часы. Клинический эффект в одних случаях развивается довольно быстро (в течение 1-5 дней), в других случаях (например, у больных с нефритом) для этого требуется 3-10 нед.



Длительное лечение высокими дозами ГК (более 0,5 мг/кг/день) не рекомендуется. При достижении оптимального эффекта следует незамедлительно начинать снижение дозы ГК. Каждую неделю общую дозу препарата можно уменьшать на 5-10%, если это не сопровождается обострением заболевания. У некоторых больных могут развиться признаки синдрома отмены. При отсутствии эффекта необходимо обсудить вопрос об альтернативных методах назначения ГК (пульс-терапия) или присоединении цитотоксических препаратов. Начинать лечение активной СКВ ГК в альтернирующем режиме не рекомендуется.

Но переход на альтернирующий прием ГК весьма желателен при полном подавлении активности болезни в процессе перевода больного на поддерживающую дозу препарата. В процессе лечения ГК очень важно контролировать развитие интеркуррентных инфекций (опоясывающий лишай, мочевая инфекция грам-отрицательными бактериями, стафилококки, кандидоз, микобактерии, грибы, цитомегаловирус, Pnevmocystic carine), некоторые проявление которых (например, легочные инфильтраты, лихорадка, неврологические нарушения, пиурия), могут имитировать обострение СКВ.

ПМ/ДМ

ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) являются единственной группой препаратов, которые доказали свою эффективность в контролируемых исследованиях, они рассматриваются как средство выбора при лечении ИВМ (P. H. PIotz и соавт., 1989). Полный или частичный ответ на ГК удается достигнуть у 75-90% больных, которым назначалась адекватная доза препарата. Ретроспективный анализ результатов лечения показывает, что у больных, получивших в начале болезни высокую дозу ГК (не менее 50 мг/сут.) статистически достоверно более высокая выживаемость, чем у больных, принимавших малые или средние дозы или вообще не леченных ГК.

Минимальная терапевтически эффективная доза ГК при ПМ/ДМ составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей, причем, чем в более ранние сроки начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным (M. C. Dalakas, 1991; C. V. Oddis и T. A. Medsger, 1989). Следует иметь в виду, что улучшение у больных ПМ/ДМ на фоне лечения высокими дозами ГК развивается не так быстро, как при других ДБСТ, в среднем в промежутке между 2 и 4 мес. (P. J. Vignos, 1985). Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона (1 мг/кг/день) в течение 4 нед., является основанием для увеличения дозы препарата.

Корректировку дозы ГК следует проводить постепенно по 0.25 мг/кг, мониторируя клиническую и лабораторную эффективность в течение 2-3 нед. При этом максимальная доза преднизолона при длительном пероральном приеме составляет 2 мг/кг в день. В случае отсутствия эффекта в течение 4 нед., следует еще раз обсудить правильность диагноза и при его подтверждении попытаться найти пути для преодоления стероидрезистентности. Уменьшение дозы ГК следует начинать лишь при достижении клинико-лабораторной ремиссии, но не раньше, чем через 4-6 нед. от начала лечения.

После достижения полной клинико-лабораторной ремиссии возможна попытка перехода на альтернирующий режим ГК терапии. В большинстве случаев, даже при самом благоприятном варианте заболевания, общая продолжительность гормональной терапии составляет 2-3 года. При этом только 25% больных могут полностью отказаться от ГК, а многие вынуждены в течение очень длительного времени принимать поддерживающие дозы препарата, варьирующие от 2.5 до 40 мг/день.

Е.Л. Насонов

Похожие статьи
  • 19.07.2013 5231 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4336 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4287 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология