Раздел медицины:

Клиническая фармакология

Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии

11 Февраля в 12:30 1709 0
Нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) с клинической точки зрения присущ ряд общих свойств:

1) неспецифичность противовоспалительного эффекта, т. е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей (схема 2.2); эта неспецифичность определяется рядом общих особенностей механизма действия НПВП;

2) сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств;

3) относительно хорошая переносимость, что связано, по-видимому, с быстрым выведением из организма;

4) тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;

5) связывание с альбумином сыворотки крови, причем между различными противовоспалительными препаратами, а также между ними и некоторыми иными лекарствами существует конкуренция за пункты связывания.

Это свойство имеет существенное значение, поскольку, с одной стороны, несвязанные лекарства быстро выводятся из организма и тем самым не оказывают ожидаемого постоянного действия, а с другой — освобожденные из связи с альбумином лекарства в течение определенного времени могут создать в крови необычно высокую концентрацию и вызвать ряд побочных эффектов.

Группа нестероидных противовоспалительных препаратов включает салицилаты, пиразолоновые препараты, производные ряда органических кислот: индолуксусной (индометацин, сулиндак), фенилуксусной (вольтарен), пропионовой (бруфен, напроксен), антраниловой (мефенаминовая кислота, понстан, опирин, клотам) и др. Характерна различная химическая структура перечисленных средств, дающая основание полагать, что их одинаковый конечный (противовоспалительный) эффект опосредуется влиянием на разные патогенетические звенья воспаления.

Свойства противовоспалительных препаратов

Выделяют несколько наиболее важных механизмов антивоспалительного действия, которые признаются общими для разных групп препаратов.

Большинство этих механизмов, перечисляемых ниже, по-видимому, многокомпонентны, т. е. в рамках каждого из них однотипное влияние разных групп лекарств может реализоваться неодинаковыми путями.

Схема 2.2.jpg
Схема 2.2. Факторы и системы, влияющие на интенсивность ревматоидного воспаления. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют только на представленные в нижней части схемы неспецифические факторы. На иммунный процесс, явившийся причиной данного воспаления, они не влияют.

1. Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса.

2. Стабилизация лизосомных мембран, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы лизосомных гидролаз, способных оказывать (в достаточных концентрациях) повреждающее действие на любые тканевые компоненты.

3. Торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ - аденозинтрифосфорная кислота) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Поскольку воспаление слагается из ряда эндоэргических реакций, оно весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ способно приводить к некоторому угнетению воспалительного процесса.

4. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления. К последним в широком смысле этого понятия можно отнести простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, продукты иммунных реакций (лимфокины), лизосомные и активированные сывороточные ферментные системы (в частности, система комплемента), т. е. различные по происхождению, химической и биологической сущности неспецифические эндогенные «повреждающие факторы», проявляющие свой эффект вторично по отношению к действию первичных причинных факторов воспаления. Одни и те же медиаторы воспаления могут активироваться или синтезироваться в увеличенном количестве независимо от природы первичных факторов (химической, физической, иммунной и т. д.).

5. Модификация субстрата воспаления, т. е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами, а тем самым и проявлению действия последних.

6. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению поствоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген — основной белок склеротических тканей — имеет клеточное (фибробластическое) происхождение.

Прочие механизмы действия, представленные на схеме 2.2, более гипотетичны. Так, предположение об освобождении нестероидными препаратами естественных противовоспалительных веществ из комплекса с белками плазмы исходит из способности этих препаратов вытеснять лизин из связи с альбумином, т. е. оно основывается на сугубо косвенных данных.

7. Сравнительно недавно была создана концепция существенной роли активных кислородных радикалов (в частности, супероксидного аниона и гидроксильного радикала) в генерации и поддержании воспаления. В соответствии с этим полагают, что лечебный эффект НПВП в значительной степени связан с торможением продукции или инактивацией токсичных радикалов кислорода. Такая точка зрения нуждается в конкретных доказательствах. Пока имеются сведения, что только бутадион в терапевтических концентрациях действительно угнетает продукцию супероксидного аниона фагоцитами человека.

8. За последние годы намечаются контуры новой гипотезы, в соответствии с которой лечебный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов может быть отчасти объяснен их стимулирующим влиянием на продукцию эндогенных регулирующих пептидов, обладающих анальгетическим влиянием (типа эндорфинов) и уменьшающих выраженность воспаления. Фактических доказательств этой гипотезы еще явно недостаточно.

9. Тормозящее влияние на гемокоагуляцию (прежде всего свойственное почти всем НПВП угнетение агрегации тромбоцитов), по-видимому, оказывается дополнительным, как бы вторичным фактором антивоспалительного эффекта. Уменьшение интенсивности свертывания в капиллярах воспаленных областей препятствует нарушению микроциркуляции (которое способно привести к расстройству функции соответствующих органов и затрудняет поступление противовоспалительных лекарств в очаг воспаления), а также уменьшает активность системы фактора Хагемана, способной по принципу порочного круга усилить уже существующий воспалительный процесс.

После введения в лечебную практику кортизона высказывалось мнение, что эффект нестероидных противовоспалительных препаратов связан со стимуляцией ими секреции эндогенных глюкокортикоидов.

Конкретные исследования, однако, не подтвердили эту точку зрения.

Все рассмотренные механизмы являются в принципе неспецифическими, и поэтому соответствующая направленность лекарственных препаратов способна давать противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим группам противовоспалительных средств свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные тормозят синтез аденозинтрифосфорной кислоты; почти все угнетают продукцию простагландинов и т. д.).

В то же время представления об удельном значении конкретных механизмов действия НПВП со временем пересматриваются. Необходимо иметь в виду, что значение даже бесспорно доказанных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов в реализации их собственно терапевтического эффекта во многом неясно. В последние годы, например, подчеркивалось, что наиболее вероятный общий механизм лечебного действия этих препаратов заключается в торможении синтеза простагландинов за счет угнетения фермента циклооксигеназы.

Универсальность данной концепции сомнительна, так как один из сильнейших НПВП — бутадион — оказался крайне слабым ингибитором циклооксигеназы, а слабейшие препараты — мефенаминовая кислота и опирин — сильными ингибиторами. Кроме того, не доказано, что в развитии ревматического воспаления простагландинам действительно принадлежит особая роль. Представляется вероятным, что механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов неединообразен, и в зависимости от особенностей воспалительного процесса и конкретного препарата реализуются различные пути противовоспалительного влияния — как рассмотренные выше, так и, возможно, еще не установленные.

Сочетание антивоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех НПВП нельзя считать случайным. Установлено, что введение в организм ряда медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины) вызывает также ощущение боли и повышение температуры тела. Поэтому, угнетая эти медиаторы, рассматриваемые средства дают, помимо антивоспалительного, непосредственный анальгетический и жаропонижающий эффект. Несмотря на возможную связь этих влияний, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко отличаться по степени выраженности.

Клинически очень важно дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У ряда больных с воспалительными заболеваниями болевой синдром может быть самым ярким клиническим симптомом. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшил бы боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Непосредственное влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на иммунную систему не доказано. Однако у некоторых больных они проявляют, по-видимому, некоторое «вторичное» иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в ряде случаев способно несколько затруднить контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции и т. д.

Многие стороны терапии НПВП остаются дискуссионными, чему в значительной степени способствует резкое увеличение количества этих препаратов на мировом рынке. Вновь приобретают остроту вопросы о предпочтительности конкретных лекарств, целесообразности введения в практику новых нестероидных противовоспалительных препаратов и даже о существовании реальных различий между конкретными препаратами этого класса.

Подобные сомнения могут быть разрешены только адекватным сопоставлением основных НПВП по стандартным программам в однотипных клинических условиях. Ниже мы приводим результаты такого сопоставления 12 различных нестероидных противовоспалительных препаратов и 3 групп плацебо, проведенного у больных ревматоидным артритом в двойном слепом и в открытом испытаниях (табл. 2.1 и 2.2). Результаты двойного слепого испытания показали, что наиболее выраженное собственно противовоспалительное действие оказывают вольтарен и индометацин. По благоприятному сочетанию положительного лечебного эффекта и хорошей переносимости вольтарен выступает на первый план среди НПВП.

Открытые испытания не только подтвердили эффективность и хорошую переносимость вольтарена и напроксена, но и предоставили ряд важных сведений о новых нестероидных противовоспалительных препаратах, получивших, по данным зарубежной литературы, положительную оценку.

Прежде всего это касается ренгазила (пирпрофена) и пироксикама (рокдкама, эразона), оказывающих непосредственное противовоспаительное действие.

Таблица 2.1. Обобщенные данные двойных слепых испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов

Препарат Боль Скованность Суставной индекс Сила кисти Число воспаленных суставов Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей рук Побочные эффекты,
%
Лечебный эффект, %
выражен-
ность
длитель-
ность
Вольтарен + + + + + + + 11 94,6
Индометацин + + + + + + - 39 89
Напроксен + + + -
+ - - 20 80
Бутадион (фенилбутазон) + + н н + - - 30 90
Дифталон + + н н + - - 30 90
Опирин -
- - - + - - 40 50
Плацебо + + + - - - - 11 45
Плацебо - - - - - - - 20 50
Плацебо - - - + - - - 10 33

Примечание. Здесь и в табл. 2.2: + достоверная положительная динамика — отсутствие динамики, н — обследование не проводилось. Лечебный эффект оценивается врачом.


Таблица 2.2. Обобщенные данные открытых испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов

Препарат Боль Скованность Суставной индекс Сила кисти Число воспаленных суставов Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей рук Побочные эффекты,% Лечебный эффект,%
выражен-
ность
длитель-
ность
Вольтарен + + + + + + 4 91
Напроксен + + + + - - 0 80
Диуцифон + + + -
+ - - 40 80
Ренгазил:
капсулы + - + - - + - 0 77
свечи + - + - - + - 25 78
Флугалин + + - + - - - 5 70
Роксикам + + + - - - + 21 72
Эразон + + + - - - + 10 70
Иробуфен + + + - + - - 0 60
Ибупрофен + - + - - - - 0 50
Биаризон - - - - - - - 43 22

Хорошо зарекомендовал себя также флугалин. Мы применяли его в основном в тех случаях, когда предыдущая нестероидная терапия была недостаточно эффективной. Побочные реакции наблюдались редко. Очевидный лечебный эффект дают также дифтаон, напроксен, в меньшей степени — бруфен.

В строго контролируемых исследованиях мы показали явно недостаточный терапевтический эффект ряда НПВП, о которых зарубежной печати имелись только положительные отзывы. Это касается актола, дроксарила, меброна, капрофена (имадила), опирина, мефенаминовой кислоты. В последующие годы международной опыт подтвердил наши заключения, и в настоящее время эти нестероидные противовоспалительные препараты практически не применяются. По поводу мефенаминовой мслоты было предпринято специальное двойное слепое исследование, в котором ее эффективность не превысила эффект плацебо.

Вопреки сугубо оптимистическим утверждениям в литературе, препарат биаризон (проквазон) в обычно применяемых дозах (800—1200 мг/сут) при сопоставлении с результатами использования плацебо отличался чрезвычайно низкой эффективностью и плохой переносимостью. У большинства больных он был отменен либо в связи с неэффективностью, либо вследствие осложнений. Одно из последних оказалось весьма тяжелым — универсальная эритродермия с упорным зудом и лихорадкой, потребовавшая назначения сверхвысоких доз преднизолона.

Особое внимание привлекает назначение плацебо, которое в разных сериях наблюдений дало различные результаты — от достоверного уменьшения болевого синдрома и утренней скованности до полного отсутствия эффекта. Еще важнее, что побочные эффекты при использовании плацебо регистрируются до 20%, а частота клинического улучшения по заключению врача достигает 50%.

Эти наблюдения дают, таким образом, границы колебаний показателей неслучайных осложнений и лечебного эффекта.

Очевидно, при открытом ориентирующем испытании любого нового НПВП он может считаться перспективным лишь в том случае, когда частота положительных результатов превышает 50%. Аналогичным образом побочные эффекты, встречающиеся реже чем в 20% случаев, могут оказаться случайными. На этом основании было сделано первое заключение о недостаточной эффективности опирина и хорошей переносимости вольтарена и напроксена.

Плацебо-эффект

Вопрос о сущности плацебо-эффекта — один из наиболее интересных в медицине.

Мы ранее отмечали, что плацебо у больных ревматоидным артритом способно приводить не только к субъективному, но и к объективному улучшению с быстрым уменьшением воспалительных изменений суставов. Таким образом, это улучшение нельзя объяснить только самовнушением в связи с ожиданием эффекта нового лекарства.

Мы полагаем, что в основе плацебо-эффекта лежит связанное с положительной эмоциональной настроенностью повышение тонуса симпатической нервной системы, приводящее к повышению активности аденилатциклазы и тем самым к повышению уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Нарастание последнего способствует торможению воспалительного процесса. Предполагают также, что при этом может усилиться продукция эндорфинов и противовоспалительных эндогенных пептидов, но данная концепция пока не имеет какого-либо фактического подтверждения.

Сам факт существования плацебо-эффекта указывает на почти не учитывавшуюся ранее возможность усиления терапевтического действия нестероидных противовоспалительных препаратов намеренным подчеркиванием врачом преимуществ назначаемого препарата и внушением больному оптимизма. Это создает условия для некоторого суммирования плацебо-эффекта и собственно противовоспалительного действия используемого препарата.

Справедливость подобного допущения поддается проверке в клинических условиях. Возможно, именно реализация оптимистической настроенности в торможении воспаления (в частности, путем нарастания уровня цАМФ) хотя бы частично объясняет наблюдения многих авторов, касающиеся роли положительных эмоций для больных ревматоидным артритом и более благоприятного течения болезни у бодрых и жизнерадостных людей.

Весьма интересен вопрос о причинах положительных оценок в иностранной литературе таких препаратов, как опирин и биаризон, которые в наших наблюдениях оказались явно неэффективными. Это зависит, по-видимому, отчасти от того, что зарубежные авторы изучали указанные препараты у амбулаторных больных при наиболее легком течении болезни, у которых можно ожидать развития плацебо-эффекта при назначении любого нового вещества.

В связи с этим при изучении новых НПВП желательно проводить первые открытые испытания у тех больных ревматоидным артритом, у которых обострение возникло, несмотря на лечение одним из известных средств этого типа. Лишь при таком условии можно рассчитывать, что получивший положительную оценку нестероидный противовоспалительный препарат будет обладать реальными преимуществами по сравнению с уже применяющимися.

Ряд новых возможностей лечения НПВП открывается при их использовании в более высоких (по сравнению с рекомендуемыми) дозах. Соответствующие исследования были проведены нами при клиническом изучении пироксикама и флугалина. При назначении обычных доз пироксикама (20 мг/сут) и флугалина (150— 200 мг/сут) результат терапии больных ревматоидным артритом был низким. Повышение дозы на 200—300% приводило к развитию яркого клинического эффекта. Существенно, что достоверного нарастания побочных действий при этом не происходило.

Среди 40 больных, получавших флугалин, у половины оказалась неэффективной даже доза 300 мг/сут, и улучшение было достигнуто только после назначения 400 мг/сут. Среди 42 больных, лечившихся пироксикамом, стандартная суточная доза 20 мг была достаточной лишь у 5, а 40 мг — у 19; у 18 больных эффективной оказалась лишь доза 60 мг. В указанных высоких дозах пироксикам, по заключению больных, был предпочтительнее остальных нестероидных противовоспалительных препаратов и оказывал истинное противовоспалительное действие с уменьшением экссудативных явлений в суставах, тенденцией к снижению СОЭ и возможностью в ряде случаев уменьшить суточную дозу преднизолона.

Ранее нами было показано также значительное нарастание противовоспалительного эффекта вольтарена у резистентных к обычной терапии больных при увеличении его суточных доз до 200—300 мг. Переносимость препарата при этом оказалась хорошей.

Использование узкого диапазона стандартных доз связано с представлением о закономерном нарастании осложнений при увеличении суточных доз. По нашему мнению, лекарственные осложнения обусловлены индивидуальными особенностями пациента в не меньшей степени, чем лечебный эффект. При назначении средних доз препарата чаще выявляют его переносимость, но не потенциальные терапевтические возможности. Поэтому при повышении дозы лечебное действие может возрастать больше, нежели побочное, что и было подтверждено нашими наблюдениями.

Их результаты опровергают также гипотезу о существовании больных, «отвечающих» и «не отвечающих» на терапию конкретными НПВП. Больной, который был полным «неответчиком» на среднюю дозу данного нестероидного противовоспалительного препарата, может стать ярким «ответчиком» на значительно увеличенную дозу. Ясно, что при этом речь идет не о качественном несоответствии индивидуального воспалительного процесса конкретному НПВП, а о количественной недостаточности избранной дозы для подавления воспаления.

Нельзя согласиться также с распространенным мнением о параллелизме лечебного противовоспалительного и побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов.

Вольтарен, остающийся лучшим по своему противовоспалительному влиянию, практически лишен тяжелых побочных эффектов.

В то же время весьма слабые НПВП вышли из употребления не столько из-за малого лечебного эффекта, сколько из-за вызываемых ими тяжелых осложнений: мефенаминовая кислота, как оказалось, вызывает гемолитическую анемию, оксиназин (бензидамин) — зрительные галлюцинации, алклофенак — тяжелые кожные реакции.

Побочные эффекты

Целесообразно воздерживаться от введения в широкую практику тех нестероидных противовоспалительных препаратов, которые при предварительных испытаниях давали нестандартные побочные эффекты, выходящие за рамки свойственных многим НПВП желудочно-кишечных расстройств, банальных кожных аллергических реакций, легкой головной боли и т. д.

Недооценка этого привела к развитию тяжелых осложнений (с частыми смертельными исходами) в результате назначения беноксапрофена, вызывавшего тяжелые фотодерматозы и печеночную недостаточность, и очень сильного анальгетического нестероидного противовоспалительного препарата зомепирака, послужившего причиной анафилактических реакций, в том числе тяжелых шоков. В настоящее время эти НПВП сняты с производства.

Определенные резервы оптимизации нестероидной терапии могут быть найдены при изучении хронофармакологии нестероидного противовоспалительного препарата. Наши исследования показали, что синхронизация приема напроксена (в том числе в увеличенной дозе) с максимальной выраженностью болевого синдрома в течение суток способна приводить к более яркому лечебному эффекту по сравнению с обычным стандартным применением этого препарата.

В соответствии с этим принципом у каждого больного уточняли время максимальных артралгий и большую часть суточной дозы давали за час до этого срока, а оставшуюся часть — через 12 ч после первого приема. Так, при суточной дозе напроксена 0,75 г за час до максимальных болей назначали 0,5 г, при суточной дозе 1,25 г — 0,75 г. Примечательно, что при назначении больших доз напроксена (1,5 г/сут) без учета суточной динамики болевого синдрома анальгетическое действие не превышало действия обычной дозы 0,75 г/сут.

Фармакокинетика

Большие надежды возлагаются на изучение клинической фармакокинетики НПВП. Действительно, конкретные закономерности фармакокинетики позволяют объяснить ряд особенностей клинического эффекта препаратов.

В частности, противовоспалительное действие вольтарена, быстро выводящегося из крови, по длительности не уступает действию многих нестероидных противовоспалительных препаратов, выводящихся из крови в несколько раз медленнее. Это объясняется тем, что вольтарен, быстро покидая кровяное русло, задерживается в синовиальной жидкости воспаленных суставов на сравнительно длительный срок.

В то же время классические показатели фармакокинетики НПВП очень часто не обнаруживают полного соответствия проявлениям их фармакодинамики. Так, в наших совместных с А. И. Мамистовой исследованиях при оценке средних результатов установлен параллелизм между принятой дозой напроксена и его концентрацией в плазме, но при этом не отмечено никакой закономерной связи между плазменной концентрацией препарата и его лечебным эффектом. Оказалось, например, что по мере развития клинического улучшения у больных ревматоидным артритом концентрация напроксена снижалась, повышалась и оставалась без перемен примерно с одинаковой частотой.

Мы обратили внимание на своеобразную нелогичность режима назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от периода их полувыведения из плазмы. Считается аксиомой, что чем длительнее этот период, тем реже следует принимать лекарство. Поэтому вольтарен (средний период полувыведения 2 ч), напроксен (12 ч) и пироксикам (40 ч) назначают соответственно 3, 2 и 1 раз в сутки.

При этом парадоксальным образом упускают из виду, что бутадион, период полувыведения которого может достигать 175 ч, традиционно дают 3 раза в сутки, и при этом отнюдь не происходит такого нарастания кумуляции и токсичности, которое соответствовало бы представлениям о значении периода полувыведения. Кроме того, мы убедились, что применение пироксикама в дозе 20 мг 1 раз в день у больных ревматоидным артритом, как правило, явно недостаточно.

Очевидно, что при регулярном приеме НПВП их метаболизм подчиняется более сложным закономерностям, чем простой баланс между поступлением лекарства в организм и его выведением.

До последнего времени окончательно не выяснен вопрос о взаимодействии нестероидных противовоспалительных препаратов между собой и с другими лекарственными препаратами. Предположение о некотором антагонизме между разными НПВП при их одновременном назначении, по-видимому, следует считать не подтвердившимся (хотя их концентрация в крови в подобных случаях может немного изменяться за счет неодинакового связывания с белками плазмы).

Высказывается мнение, что нестероидные противовоспалительные препараты способны несколько уменьшать эффект гипотензивных препаратов, хотя в действительности при этом АД может повышаться вследствие прямого действия НПВП, особенно индометацина (в частности, из-за уменьшенной продукции простагландинов).

Вытеснение нестероидными препаратами из комплекса с сывороточными белками других лекарств (например, антидиабетических и антикоагулянтов с усилением их фармакологического действия) имеет весьма малое клиническое значение, причем в основном при назначении бутадиона.

Современные новые нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, хорошо сочетаются с другими лекарствами. Современная нестероидная противовоспалительная терапия привела к значительным успехам в лечении больных ревматоидным артритом и располагает возможностями для дальнейшего углубления и совершенствования.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
  • 19-07-2013 9661 30
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 20-07-2013 7995 54
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
  • 27-07-2013 7987 21
    Метотрексат

    Противоопухолевое, цитостатическое ЛС группы антиметаболитов, ингибирует дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синте...

    Лекарства в ревматологии
показать еще