Нестероидные противовоспалительные препараты. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами принимающими НПВП

18 Июля в 19:20 746 0


Для обеспечения безопасности лечения необходимо строго придерживаться следующих рекомендаций:
Для обеспечения безопасности лечения необходимо строго придерживаться следующих рекомендаций

При лечении диклофенаком аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу следует определять через восемь недель после начала лечения. При совмещенном приеме ингибиторов АПФ сывороточный креатинин необходимо определять каждые три недели.

Беременность

НПВП проникают через плаценту и могут вызывать врожденные уродства у экспериментальных животных. Однако убедительных данных, указывающих на тератогенность НПВП у человека, не получено. Есть сведения об увеличении продолжительности гестации, длительности родов и повышении кровопотери у женщин, получавших НПВП в период беременности, и о задержке роста у новорожденных.

В единичных клинических наблюдениях отмечены церебральные геморрагии, околоартикулярная дисплазия, преждевременное закрытие артериального протока, неонатальный ацидоз или интоксикация салицилатами. Наиболее часто побочные реакции возникали при использовании индометацина. Анализ результатов обследования более 14 тыс матерей и их новорожденных показал, что прием ацетилсалициловой кислоты в первом триместре беременности не приводит к увеличению риска врожденных нарушений у новорожденных.

Во второй половине беременности применение НПВП не рекомендуют в связи с преждевременным закрытием артериального протока у плода и развитием стойкой легочной гипертензии. В клинических исследованиях данный эффект был показан при применении ацетилсалициловой кислоты и индометацина. Другие НПВП в этом отношении на   людях не изучались.

Кормление грудью

НПВП не создают высокой концентрации в молоке, тем не менее их применение у кормящих матерей нежелательно. При наличии показаний кормящим женщинам рекомендуют использовать пропионовые производные (ибупрофен, флюрбипрофен) или производные фенилуксусной кислоты (диклофенак), которые имеют короткий Т1/2 и образуют инертные метаболиты.

Педиатрия

Меньшее значение имеют НПВП для лечения воспалительных заболеваний суставов в педиатрии, поскольку боли у детей выражены слабее, чем у взрослых. Основное показание для назначения НПВП в ревмопедиатрии — лихорадка, которая хорошо контролируется ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном, напроксеном (табл. 7). Эффективными ЛС в открытых клинических испытаниях зарекомендовали себя ибупрофен, напроксен, проявляющие сходную эффективность с ацетилсалициловой кислотой, но отличавшиеся лучшей I переносимостью.

Таблица 7. Дозы НПВП в педиатрии
Дозы НПВП в педиатрии

В целом лечение НПВП лучше переносится детьми, чем взрослыми. Поражение ЖКТ наблюдается существенно реже и обычно не приводит к прерыванию лечения. Наиболее частым признаком поражения ЖКТ является диспепсия.

Патологические изменения при эндоскопическом исследовании выявляются очень редко. При применении ацетилсалициловой кис лоты у детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет возможно развитие синдрома Рейя — острого системного поражения, проявляющегося энцефалопатией с отеком мозга и жировой дистрофией печени. Особенно часто синдром Рейя развивается в период реконвалесценции после вирусных инфекций.

У детей нередко наблюдается увеличение концентрации ферментов печени, особенно при лечении ацетилсалициловой кислотой. При применении ацетилсалициловой кислоты описано развитие тяжелого системного заболевания, характеризующегося поражением печени, лихорадкой, тошнотой, кровоточивостью, гепатоспленомегалией, увеличением концентрации печеночных ферментов.

Поражение почек наблюдается редко (1—2%). Возможны транзиторная протеинурия, гематурия, нефротический синдром, сосочковый некроз.

Предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости ЦОГ-2 ингибиторов — нимесулида и мелоксикама.

Гериатрия

У больных пожилого возраста при применении НПВП повышен риск желудочно-кишечных кровотечений, острой почечной недостаточности, патологии ЦНС.

Риск острой почечной недостаточности особенно высок у больных с исходным нарушением функции почек, при сопутствующем атеросклерозе сосудов и приеме диуретиков. Обратимое нарушение функции почек чаще возникает у больных:
■ в возрасте старше 70 лет,
■ с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью,
■ при приеме высоких доз НПВП,
■ при сопутствующем приеме петлевых диуретиков.



Центральные побочные эффекты наиболее часто развиваются при лечении салицилатами (ототоксичность, хроническая интоксикация с нарушением умственной функции) и индометацином (психические нарушения, спутанность сознания).

Нарушение функции печени

Все НПВП (особенно диклофенак) могут вызывать транзиторное умеренное увеличение печеночных ферментов, но тяжелое поражение печени наблюдается крайне редко.

Возможно значительное снижение эффективности набуметона в результате уменьшения образования его активного метаболита.

У больных с тяжелыми заболеваниями печени при применении всех НПВП повышается риск желудочно-кишечных кровотечения  и задержки жидкости в организме.

Заболевания сердечно-сосудистой системы и почек

Все НПВП ("стандартные" и селективные ЦОГ-2 ингибиторы) оказывают негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и почек встречаются примерно у 1—5% пациентов и нередко требуют стационарного лечения.

У больных с нарушением функции почек повышен риск развития почечной недостаточности. В период лечения НПВП им следует мониторировать функцию почек.

Риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек наиболее высок у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих "скрытую" сердечную или почечную недостаточность.

Риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со "скрытой" застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) на фоне недавнего приема НПВП сопоставим с риском тяжелых желудочно-кишечных осложнений. Риск обострения ЗСН у лиц, принимающих НПВП, в 10 раз выше, чем у не принимающих эти ЛС. Прием НПВП повышает в два раза риск госпитализаций, связанных с обострением ЗСН.

НПВП, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, снижают эффективность ингибиторов АИФ, диуретиков, способствуют увеличению АД и негативно влияют на общую выживаемость пациентов ЗСН.

НПВП приводят к увеличению диастолического АД у больных артериальной гипертонией.

Селективные ЦОГ-2 ингибиторы могут приводить к усилению тенденции к гиперкоагуляции. Отмечена более высокая частота развития инфаркта миокарда у пациентов РА на фоне лечения рофекоксибом, чем напроксеном. Есть сообщения о развитии тромбозов у пациентов с СКВ и с АФС, получавших целекоксиб. Тем не менее унеличение риска тромбозов на фоне лечения селективными ингибиторами ЦОГ-2 не подтверждается материалами анализа их применения в клинической практике.

Вероятно, некоторые "неселективные" НПВП (например, напроксен) могут обладать определенным "аспириноподобным" кардиопротективным действием.

Пациентам с факторами риска тромботических осложнений при лечении селективными ингибиторами ЦОГ-2 показано профилактическое назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты. Однако, учитывая способность ацетилсалициловой кислоты вызывать поражение ЖКТ, вопрос о преимуществах "селективных" ЦОГ-2 ингибиторов в комбинации с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты перед "неселективными" НПВП у данной категории пациентов остается открытым.
 
Предварительные результаты клинических исследований свидетельствуют об определенных преимуществах в отношении частоты поражения ЖКТ комбинации селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб) с ацетилсалициловой кислотой по сравнению со стандартными" НПВП (диклофенак, ибупрофен). Некоторые "стандартные" НПВП (например, ибупрофен) обладают способностью устранять "антитромботический" эффект низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Пациентам с кардиоваскулярными факторами риска необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, а с гастроэнтерологическими — ингибиторы протонной помпы (или мизопростол) независимо от ЦОГ-селективности НПВП (табл. 8).

Таблица 8. Тактика применения НПВП у пациентов при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений (по С. Baigent и С. Patrono 2003, в собственной модификации)
Тактика применения НПВП у пациентов при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений (по С. Baigent и С. Patrono 2003, в собственной модификации)

Заболевания центральной нервной системы

Не следует назначать индометацин, так как возможно обострение эпилепсии, паркинсонизма, депрессии и других психических нарушений. С применением этого ЛС связ вают развитие тяжелых головных болей по утрам.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
  • 19.07.2013 5245 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4354 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4297 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология