Нестероидные противовоспалительные препараты. Побочные эффекты

08 Июня в 22:48 1787 0


НПВС относятся к препаратам, часто вызывающим различные побочные реакции.

Основные побочные эффекты НПВС (по J. G. Hardin и G. L. Longenecker, 1992)

Побочные эффекты

Частота

Комментарий

Желудочно-кишечные:



Симптомы поражения верхних и нижних отделов ЖКТ

++++

Плохо коррелируют с развитием кровотечения и выявляемым поражением

Эрозии и язвы в желудке

++++


Поражение толстой и тонкой кишок

+++

Является причиной скрытой потери крови и развития железодефицитной анемии

Ототоксичность

+++

Салицилаты, дифлунисал; редко при приеме других НПВС

Гиперчувствительность

++

Астма и крапивница; редко коллапс

Кожные

+++

Зуд, неспецифическая сыпь; могут быть не связаны с НПВС

Печеночные

++

Обычно умеренное бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов

Неврологические

++

Обычно индометацин

Почечные:



Ингибиция ПГ

++

Редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками, почечной недостаточностью, гиперкалиемией

Идиосинкразия

+

Интерстициальный нефрит, нефротический синдром; наиболее часто индометацин и фенопрофен

Примечание:
++++ >10%;
+++ 5-10%;
++ 1-4%;
+ <1%.

Редко встречающиеся побочные эффекты НПВС

Побочные эффекты

Препараты

Острый отек легких

Салицилаты (токсические дозы)

Гиперчувствительный пневмонит

Напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и др.

Стоматит

Любой препарат

Сиалоденит

Фенилбутазон и др.

Лихорадка

Ибупрофен

Лекарственная волчанка

Фенилбутазон, ибупрофен

Кардит

Фенилбутазон

Васкулит

Фенилбутазон, индометацин, напроксен

Панкреатит

Сулиндак и др.

Острый проктит

Мефенаминовая кислота, аспирин

Асептический менингит

Ибупрофен, реже другие пропионовые производные (наиболее часто при ДБСТ)

Поражение ЖКТ

Поскольку ПГ играют важную роль в физиологической регуляции ЖКТ, неудивительно, что желудочно-кишечные расстройства являются самым частым побочным эффектом НПВС (D. R. Lichtenstein и соавт., 1995). Прием НПВС ассоциируется с развитием эрозивного поражения желудка, пептических язв, кровотечениями, реже воспалением тонкой и толстой кишок. Частота тяжелого поражения ЖКТ составляет 2 на 10000 больных, принимающих НПВС в течение месяца, а абсолютный риск этих осложнений при РА повышается в 7 раз (M. J. S. Langman, 1989). По данным L. A. G. Rodriguez и H. Jick (1994), относительный риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ и перфораций на фоне приема современных НПВС составляет в среднем 4.7 (3.8-5.7).



Факторы риска поражения ЖКТ у больных, леченных НПВС (J. F. Fries и соавт., 1991; S. E. Gabriel и соавт., 1991; LA. G. Rodriguez и Jick, 1994; M. J. S. Langham и niaao., 1994; D. R. Lichtenstein и niaao., 1996):

Определенные:
1. возраст старше 65 лет;
2. наличие патологии ЖКТ в анамнезе;
3. прием высоких доз НПВС или одновременный прием нескольких НПВС (за исключением низких доз аспирина);
4. сочетанный прием ГК и антикоагулянтов;
5. длительность лечения НПВС (менее трех месяцев)

Вероятные:
1. наличие определенного заболевания (РА);
2. женский пол;
3. курение;
4. прием алкоголя;
5. helicobacter pylori.

При сравнении отдельных НПВС было установлено, что наибольшей ульцерогенной активностью обладает азапропазон (относительный риск 23.4) и пироксикам (18.0), а наименьшей — ибупрофен, другие производные пропионовой кислоты, включая флурбипрофен, напроксен, а также сулиндак, дифлунисал, этодолак и набуметон (2.9-3.1). Диклофенак, кетопрофен и индометацин занимают промежуточное положение, относительный риск 3.9, 5.4 и 6.3 соответственно (L. A. G. Rodriguez и H. Jick, 1994). По данным M. J. S. Langman и соавт. (1994), относительный риск развития кровотечения у лиц старше 60 лет минимален при приеме ибупрофена и диклофенака (соответственно 2.0 и 4.2). Индометацин (11.3), напроксен (9, 1) и пироксикам (13.7) занимают промежуточное положение, а азапропазон и кетопрофен — наиболее опасные препараты (соответственно 31.5 и 23.7).

Для профилактики и лечения язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки используется весь арсенал методов противоязвенной терапии. В серии исследований было показано, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин) эффективно предотвращают развитие дуоденальных язв, но в меньшей степени влияют на образование язв желудка (M. G. Robinson и соавт., 1989; R. S. Ehsanulian и соавт., 1988), однако прием НПВС ассоциируется с развитием именно язв желудка. С другой стороны, имеются данные о том, что прием ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в день в течение 4 нед. ведет к заживлению язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, даже на фоне продолжения приема НПВС (G. Tildesley и соавт., 1993).

В недавно проведенном двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что ранитидин в дозе 300 мг/день более эффективен, чем плацебо, в отношении предотвращения развития пептической язвы желудка (S. Ten Wokde и соавт., 1994). Тем не менее полагают, что наиболее эффективен для профилактики и лечения индуцированного НПВС язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки препарат мизопростол — стабильный синтетический аналог ПГЕ1 (У. Дауни, 1992; D. Y. Graham и соавт., 1988; R. P. Walt, 1992; D. R. Miller, 1992).

Для лечения язв рекомендуется принимать мизопростол в дозе 200 мг 4 раза в день во время еды и перед сном (Сайтотек, "Searle", США). Прием препарата с пищей уменьшает частоту и тяжесть нарушений стула. Для профилактики гастропатий, вызванных НПВС, следует принимать мизопростол 2-4 раза в день в той же дозе. Предполагается, что мизопростол особенно показан больным, принимающим пролонгированные НПВС в высоких дозах или НПВС в сочетании с пероральными антикоагулянтами или ГК, лицам пожилого возраста и больным, у которых имеется вероятность оперативных вмешательств (G. Pipkin и соавт., 1993).

Недавно был разработан комбинированный препарат, содержащий 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола (Артротек, "Searle", США), который оказывает существенно меньшее ульцерогенное действие, чем диклофенак, напроксен и пироксикам (V. Wright, 1993). Предварительные результаты свидетельствуют также о возможности использования ингибитора протонного насоса — омепрозола для заживления язвенных поражений, индуцированных НПВС, даже при продолжении приема этих препаратов (A. Walan и соавт., 1989).

НПВС могут индуцировать развитие кишечного воспаления (A. J. Morris и соавт., 1991, 1992). У 60-70% больных, длительно леченных НПВС, развивается бессимптомная энтеропатия, ассоциирующаяся со скрытой кровоточивостью и потерей белка (I. Bjarnason и соавт., 1993). Полагают, что это может приводить к развитию железодефицитной анемии и гипоальбуминении, иногда наблюдаемых у больных, леченных НПВС. Интересно, что сульфасалазин способен подавлять кишечное воспаление и уменьшать потерю крови.

Редким, но потенциально опасным осложнением является активация предсуществующего латентного воспаления толстой кишки и повреждение тонкой кишки, частота которых нарастает при длительном приеме НПВС (M. C. Allison и соавт., 1992). Ректальное введение НПВС может приводить к развитию проктита (P. Lanthier и соавт., 1987). Описаны больные, у которых НПВС вызвали обострение скрыто протекавших язвенного колита или болезни Крона (T. J. Kaufman и H. L. Taubin, 1987). Очень редким осложнением лечения является коллагенозный колит (R. H. Riddel и соавт., 1992).

Е.Л. Насонов

Похожие статьи
  • 19.07.2013 5203 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4304 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4266 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология