Глюкокортикоиды. Локальная терапия

18 Июля в 20:47 1659 0


Локальная (внутрисуставная) терапия глюкокортикоидами имеет вспомогательное значение- Ее целью являются подавление активного синовита в начале болезни или его обострений в одном или нескольких суставах, улучшение функции суставов.

Внутрисуставная терапия оказывает влияние только на локальное воспаление и приводит к временному улучшению.

Глюкокортикоиды. используемые для внутрисуставных инъекций, подразделяют на:
ЛС короткого действия:
■ гидрокортизон (25 мг/мл);

ЛС пролонгированного действия:
■ бетаметазона натрия фосфат (6 мг/мл);
■ бетаметазона ацетат (4 мг/мл);
■ метилпреднизолона ацетат (20, 40 и 80 мг/мл);
■ триамцинолон ац   онид (10 и 40 мг/мл);
■ триамцинолона гексацетонид (20 мг/мл).

Гидрокортизон применяют главным образом при синовите мелких суставов кистей и стоп, теносиновите и воспалении периартикулярных мягких тканей, а ЛС пролонгированного действия — при воспалении крупных суставов (таблица 14).

Таблица 14. Показания к применению глюкокортикоидов для локальной терапии
Показания к применению глюкокортикоидов для локальной терапии

Длительность интервалов между инъекциями зависит от фармакологических свойств ЛС. Минимальный срок между введениями пролонгированных ЛС составляет 1 мес, для производных бетаметазона — более 1,5—2 мес. После выведения (в течение одного-двух дней) быстродействующей субстанции, содержащейся в бетаметазоне, иногда наблюдается усиление боли, что может быть ложно истолковано как окончание действия ЛС и "показание" для повторных инъекций.

Особый интерес представляет комбинация двух солей бетаметазона: натрий-фосфатная соль обладает высокой растворимостью, быстро гидролизуется и быстро всасывается. Другая составляющая (бетаметазона ацетат или бетаметазона пропионат), напротив, характеризуется слабой растворимостью, медленными гидролизом и всасыванием. Комбинация двух солей бетаметазона, обладающих разной скоростью всасывания, обеспечивает быстрое (в течение нескольких часов) и длительное (до 30—35 дней) действие. Общая длительность эффекта может достигать 6 нед.

При правильно спланированной тактике лечения (табл. 15) внутрисуставная инъекция глюкокортикоидов пролонгированного действия обеспечивает выраженный эффект на протяжении срока, необходимого для развития противовоспалительного действия базисных противоревматических ЛС (6 нед и более). Вопрос о необходимости повторных инъекций глюкокортикоидов должен решаться индивидуально. При необоснованно частом локальном введении глюкокортикоидов могут развиваться те же побочные эффекты, что и при системном применении.

Таблица 15. Дозы глюкокортикоидов, используемые для введения в разные суставы
Дозы глюкокортикоидов, используемые для введения в разные суставы

Эффективность глюкокортикоидов у разных пациентов может существенно отличаться. Если после 1—2 инъекций клиническое улучшение отсутствует или выражено слабо, дальнейшее проведение локальной терапии нецелесообразно.

Для повышения эффективности локальной терапии необходимо обеспечивать покой суставам, в которые вводились глюкокортикоиды, на срок не менее 48—72 ч. Для этого лучше использовать так называемые "рабочие" ортезы, обеспечивающие возможность движения в суставе. Некоторые авторы рекомендуют после введения глюкокортикоидов в нагрузочные суставы пользоваться костылями или палкой в течение трех недель.

В мелкие суставы и сухожилия влагалищ рекомендуют вводить смесь глюкокортикоидов и анестетика (лидокаин). Это позволяет предотвратить атрофию мягких тканей, связанную с попаданием большого количества ЛС в ограниченный объем воспаленных тканей. По мнению некоторых ревматологов, целесообразно вначале ввести глюкокортикоиды, а затем (в отдельном шприце) — анестетик.

Такой способ введения предотвращает появление перикапсулярных кальцинатов мелких суставов В этом случае необходимо информировать больного о возможности кратковременного возобновления боли. Наконец, введение глюкокортикоидов и анестетика позволяет снизить риск атрофии мягких тканей в месте инъекции.

Глюкокортикоиды нельзя смешивать с анестетиками, содержащими консерванты. Для уменьшения болевых ощущений при проведении артроцентеза показано опрыскивание кожи в месте предполагаемой инъекции местноанестезирующим веществом (хлорэтил).



До обработки сустава необходимо пометить место артроцентеза. Обычно это делают путем надавливания на кожу в нужной точке шариковой ручки с закончившейся вытекающей красящей пастой. Образовавшееся на коже вдавление сохраняется в течение 5—15 мин. Такой прием используют и при инфильтрации мягких тканей.

Зону артроцентеза необходимо тщательно обработать антисептиком (йодсодержащий раствор). Для снижения риска заражения инфекциями (гепатит В и С, ВИЧ) следует использовать резиновые перчатки.

Набор инструментов и материалов для артроцентеза включает:
■ этилоный спирт,
■ раствор антисептика, (йод, йодопирон и т.п.),
■ стерильные тампоны, марлевые салфетки (размер 2x2),
■ стерильные шприцы 3, 10 и 20 мл, иглы, троакары для спинальной пункции,
■ стерильные стеклянные и пластиковые пробирки, гепаринизированные пробирки, раствор гепарина для добавления в пробирки при необходимости,
■ чистые предметные и покровные стекла,
■ маркер,
■ планшеты со средой для посева материала (в том числе для анаэробов),
■ наборы для экспресс-метода определения концентрации глюкозы,
■ перевязочный материал,
■ спрей этилхлорида, гемостатик, местный анестетик (1% раствор лидокаина). Поскольку пункцию суставов (обычно
крупных) проводят не только с лечебной, но и с диагностической целью, в распоряжении врача должны быть пробирки для забора синовиальной жидкости для исследования на стерильность и проведения других лабораторных исследований

Побочные эффекты

■ "Стероидная артропатия" и остеонекроз;
■ разрывы сухожилий;
■ атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, калыгафикация:
■ повреждение нервных стволов (особенно часто повреждение срединного нерва в карпальном канале при лечении туннельного синдрома);
■ "постинъекционное" обострение;
■ маточное кровотечение;
■ панкреатит;
■ эритема, ощущение жара;
■ задняя подкапсулярная катаракта.

В экспериментальных исследованиях и отдельных клинических наблюдениях показана возможность развития "стероидной артропатии" (по типу сустава Шарко) или остеонекроза. Это может быть следствием катаболического действия глюкокортикоидов (особенно при частых повторных инъекциях) или анальгетического эффекта внутрисуставных инъекций, позволяющего больным увеличивать нагрузку на суставы (особенно нагрузочные) и тем самым способствовать прогрессированию суставной деструкции вплоть до остеонекроза.

Однако эти нарушения встречаются крайне редко и преимущественно связаны со слишком частыми (чаще одного раза в месяц) внутрисуставными инъекциями или введением очень большого количества глюкокортикоидов. Ятрогенный септический артрит при тщательном соблюдении асептики и антисептики развивается очень редко.

Иногда наблюдается так называемое "постинъекционное обострение", проявляющееся нарастанием местного воспаления через несколько часов после внутрисуставного введения глюкокортикоидов. Усиление местного воспаления может быть обусловлено раздражающим действием кристаллов суспензии или консервантов, входящих в состав ЛС.

К возможным осложнениям локальной терапии, связанным преимущественно с нарушением правил асептики/антисептики и техники введения, относятся ятрогенная инфекция и гемартроз.

Практически у всех больных наблюдается всасывание глюкокортикоидов из полости сустава в системный кровоток.

Клинически это может проявляться уменьшением признаков воспаления суставов, в которые не вводились глюкокортикоиды.

Очень редко наблюдаются и другие системные эффекты, такие как эозинофилия, лимфопения и др. Локальное введение глюкокортикоидов (как и системное) приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Степень угнетения зависит от количества суставов, в которые вводились ЛС. У больных сахарным диабетом может наблюдаться кратковременное повышение концентрации глюкозы.

Реакции на введение глюкокортикоидов (особенно триамцинолона) могут проявляться выраженной эритемой лица, ощущением жара, потливостью, реже — головной болью.

Имеются данные о том, что после инъекций глюкокортикоидов снижается прочность сухожилий на растяжение. В связи с риском разрывов вводить глюкокортикоиды в область воспаленных сухожилий, особенно спортсменам, не рекомендуется.

Возможна атрофия мягких тканей, особенно при введении глюкокортикоидов в мелкие суставы (межфаланговые или пястно-фаланговые). Описано образование кальцинатов и экхимозов вокруг зон атрофии и в месте перфорации тканей иглой.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
  • 19.07.2013 5245 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4354 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4297 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология