Дренаж грудного лимфатического протока. Общее рентгеновское облучение

10 Июня в 18:58 1687 0


Дренаж грудного лимфатического протока (ДГЛП)

ДГЛП — метод лечения, заключающийся в удалении большого количества циркулирующих лимфоцитов (M. B. Yunis, 1988; Н. В. Бунчук, 1985). В настоящее время ДГЛП практически не используется в клинической практике, однако его эффективность при РА рассматривается как важное подтверждение патогенетического значения клеточных иммунных реакций в патогенезе этого заболевания.

Клиническое применение

E. Paulus и соавт. (1977) использовали ДГЛП у 9 больных с тяжелым РА в течение 19-105 дней с удалением во время процедур в среднем 46610 12 лимфоцитов. В результате лечения отмечено статистически достоверное улучшение, включающее снижение суставного счета, длительности утренней скованности, увеличение силы сжатия кисти, однако после окончания терапии в сроки между 2-й и 12-й неделями активность заболевания вернулась на прежний уровень. У 3 больных развились побочные эффекты, включающие септицемию.

Позднее J. H. Vaughan и соавт. (1984) использовали ДГЛП для лечения 5 больных РА в течение 1-2 мес. У 2 больных было достигнуто выраженное клиническое улучшение, длившееся в течение 9 мес., а у 2 больных — частичный клинический эффект. Таким образом, ДГЛП представляется потенциально эффективным методом лечения РА. Однако его широкое использование нецелесообразно из-за технической сложности процедуры, невозможности достижения стойкой ремиссии и существования более простых и эффективных методов, индуцирующих развитие лимфопении.

Общее рентгеновское облучение

Метод, широко применяющийся при лечении лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Механизм действия

Общее рентгеновское облучение вызывает длительную иммуносупрессию. В экспериментальных исследованиях было показано, что она эффективно подавляет развитие адъювантного (D. J. Schumacher и соавт., 1981) и коллагенового (W. J. McCune и соавт., 1981) артритов, уменьшает выраженность протеинурии, приводит к снижению уровня антител к ДНК и увеличению продолжительности жизни у NZB/NZW мышей, а у MRL/lpr мышей предотвращает развитие гломерулонефрита (D. J. Schurman и соавт., 1981). Это послужило основанием для использования общего рентгеновского облучения для лечения больных тяжелым РА и другими ревматическими заболеваниями.

Клиническое применение

Впервые этот метод был использован для лечения РА D. E. Trentham и соавт., (1981) и B. L. Kotzin и соавт., (1981), Облучению подвергали шейные, подмышечные, медиастинальные лимфатические узлы, средостение и субдиафрагмальные лимфатические узлы. Доза облучения колебалась от 2000 до 3000 рад, а длительность лечения — от 5 до 13 нед. В целом к 6-му месяцу у 80% больных отмечено достоверное клиническое улучшение — уменьшение числа отекших и болезненных суставов и длительности утренней скованности, которое длилось до 1 года. Сходные клинические результаты были получены позднее другими авторами, в том числе в процессе двойных слепых контролируемых исследований (S. Strober и соавт., 1985; J. G. Hanly и соавт., 1986).

Так, по данным S. Strober и соавт. (1985), облучение в высоких дозах (2000 рад) приводит к более значимому уменьшению утренней скованности, боли и других клинических показателей, чем облучение в дозе 200 рад. J. G. Hanley и соавт. (1986) сравнивали эффективность дозы 750 и 2000 рад у 20 больных РА. Оба режима вызывали уменьшение продолжительности утренней скованности, болезненности суставов, окружности проксимальных межфаланговых суставов по сравнению с базальным уровнем. Интересно, что сила сжатия кисти достоверно возросла у больных, получавших 750 рад, а выраженность боли достоверно уменьшилась при использовании дозы 2000 рад.

Оценка отдаленных результатов показала, что у большинства больных клиническое улучшение сохраняется в течение 12 мес. и более, однако выраженность его не достигает 50%. По данным лабораторных исследований, у подавляющего большинства больных РА отмечалось развитие лимфопении, преимущественно за счет СD4+Т-лимфоцитов, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены в отсутствие достоверной динамики уровня РФ, других показателей гуморального иммунитета и СОЭ. При исследовании синовиальной жидкости выявлено существенное снижение числа лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов, в то время как титры РФ оставались без изменений.



Имеются отдельные сообщения о потенциальной эффективности рентгеновского облучения при СКВ (Е. Field и соавт., 1984). Интересно, что при СКВ рентгеновское облучение, как правило, вызывает снижение титров антител к ДНК и АНФ (A. Tanay и соавт., 1986).

Рентгеновское облучение было применено у 3 больных ПМ/ДМ с очень тяжелым обострением, не поддающимся терапии высокими дозами ГК и цитостатиков (S. H. Morgan и соавт., 1985). Во всех случаях отмечалось временное улучшение или даже ремиссия, развитие которых коррелировало с лимфопенией. После окончания процедур эффект сохранялся в течение 3-6 мес., после чего развивалось обострение. У 2 из 3 больных в процессе лечения имели место инфекционные осложнения, в 1 случае приведшие к смерти пациента.

Побочные эффекты

Побочные эффекты общего рентгеновского облучения у 57 больных РА (M. B. Yunis, 1988)

Побочный эффект

Частота, %

Недомогание, слабость, желудочно-кишечные симптомы

100

Ксеростомия

77 (22)

Алопеция

57 (21)

Похудание

30 (33)

Лейкопения, костномозговая супрессия

25

Смертельный исход

18

Бактериальные инфекции

18

Герпетическая инфекция

18

Сердечно-легочная недостаточность/инфаркт миокарда

9

Другие (выпадение зубов, гипотиреоз, амилоидоз, саркома Капоши, кандидоз пищевода)

33

Применение общего рентгеновского облучения часто сопровождается побочными реакциями. Практически у всех больных наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита, сухость во рту, нередко развиваются инфекционные осложнения. Отмечена высокая частота смертельных исходов, достигающая почти 20%. Наиболее часто причиной смерти больных являются инфекционные осложнения, реже — поражение сердечно-сосудистой системы.

Полагают, что летальность больных после общего рентгеновского облучения выше при РА, чем при лимфопролиферативных заболеваниях. Это связывают с более пожилым возрастом больных, предшествующей терапией иммунодепрессивными препаратами и воздействием самого заболевания.

Е.Л. Насонов

Похожие статьи
  • 19.07.2013 5250 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4359 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4304 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология