Антималярийные (аминохинолиновые) препараты. Клиническое применение

10 Июня в 15:12 2630 0


Начиная с 50-х годов, антималярийные препараты с успехом применяются для лечения многих воспалительных ревматических заболеваний.

Использование антималярийных препаратов в ревматологии

Заболевание

Комментарий

Дискоидная волчанка СКВ

Ремиссия или улучшение у 60-90% больных Лечение умеренно выраженных обострений; антитромботический эффект (АФС); гиполипидемический эффект

РА

Эффект через 6 мес. и более; не влияют на рентгенологическое прогрессировать; уменьшают гепатотоксичность МТ; важный компонент комбинированной базисной терапии

Серонегативные спондилоартрoпатии

Могут быть эффективны при псориатическом артрите (иногда вызывают обострение кожного процесса) и анкилозирующем спондилите (влияют только на периферический артрит)

Палиндромный ревматизм

Доказана эффективность в неконтролируемых исследованиях

Эозинофильный фасциит

Доказана эффективность в неконтролируемых исследованиях

Ювенильный ДМ

Положительный эффект в отношении поражения кожи; стероидсберегающее действие

Синдром ШегренаНормализация лабораторных показателей; клиническая эффективность не доказана
Эрозивный остеоартритПоложительный эффект при неэффективности НПВС

Дискоидная волчанка и СКВ

Антималярийные препараты в течение многих лет широко используются для лечения дискоидной волчанки и СКВ (В. А. Насонова и Я. А. Сигидин, 1985; М. М. Иванова, 1994). При дискоидной волчанке их эффективность колеблется от 60 до 90%, в то время как спонтанные ремиссии развиваются не более чем у 15% больных. Однако для купирования кожного синдрома часто приходится применять очень высокие дозы препарата (до 1200 мг/день), что существенно увеличивает возможность развития токсических реакций. Кроме того, после отмены препаратов нередко развивается обострение.

При СКВ положительный эффект в отношении отдельных клинических проявлений заболевания был подтвержден в серии открытых и контролируемых исследований, главным образом у больных с минимальной или умеренной активностью патологического процесса (J. M. Esdale, 1993). Первое обширное ретроспективное исследование эффективности антималярийных препаратов, включающее 165 больных, было проведено R. D. Rudnick и соавт. (1975), которые показали, что назначение высоких доз хлорохина (1500 мг/день) приводит к достоверному снижению выраженности конституциональных симптомов, поражения кожи и ассоциируется с уменьшением частоты обострений заболевания.

По данным Канадской группы по изучению эффективности гидроксихлорохина (1991), прием препарата (средняя доза 272 мг/день) в течение 37 мес. приводит к уменьшению частоты обострений: их вероятность была в 2.5 раза выше у больных, получавших плацебо, чем у пациентов, принимающих гидроксихлорохин. Результаты многоцентрового 48-недельного испытания свидетельствуют об эффективности гидроксихлорохина (200 мг 2 раза в день) при волчаночном артрите, по крайней мере в отношении выраженности субъективных симптомов, в то время как влияние препарата на другие проявления СКВ было менее очевидным (H. J. Williams и соавт, 1994). В настоящее время общепринятым является мнение, что антималярийные препараты не играют существенной роли в лечении больных тяжелой СКВ, хотя и не исключается их положительное действие на некоторые проявления болезни при сочетании с другими препаратами.

Побочные эффекты

Результаты мета-анализа 71 клиническего испытания свидетельствуют о том, что антималярийные препараты значительно менее токсичны, чем другие базисные противоревматические средства, включая метотрексат (D. T. Felson и соавт., 1990). Частота побочных эффектов на фоне лечения варьирует в очень широких пределах и зависит в первую очередь от дозы препарата. Например, побочные эффекты встречаются у больных РА, получающих 400 мг гидроксихлорохина, в 3 раза чаще, чем у больных РА, получающих 200 мг этого препарата.

Желудочно-кишечные осложнения

Желудочно-кишечные расстройства напоминают те, которые возникают на фоне лечения НПВС, однако антималярийные препараты не вызывают желудочно-кишечных кровотечений. Тошнота и потеря аппетита обычно наблюдаются в начале лечения. Такие симптомы, как диарея, спазмы желудка, вздутие живота, более часто встречаются на фоне лечения антималярийными, чем другими противоревматическими препаратами. Гидроксихлорохин менее токсичен для ЖКТ, чем хлорохин.


Поражение кожи

Наиболее частым побочным эффектом, приводящим к прерыванию лечения, является кожная сыпь, которая возникает с одинаковой частотой на фоне как гидроксихлорохина, так и хлорохина. Поражение кожи может проявляться лихеноидными и макупапулярными высыпаниями и крапивницей. Очень редко наблюдаются эксфолиативный дерматит, нарушение пигментации кожи и волос, алопеция.

Неврологические нарушения

Неврологические нарушения обычно умеренные, быстро исчезают при снижении дозы препаратов и поэтому редко имеют клиническое значение. Описано развитие головных болей, головокружения, бессонницы, обратимого миастенического синдрома, очень редко — тяжелой миопатии, проявляющейся проксимальной мышечной слабостью на фоне нормальной концентрации КФК или кардиомиопатии.

Офтальмологические осложнения

Наиболее грозным побочным эффектом антималярийных препаратов является поражение глаз, которое может быть трех типов:
1. дефекты аккомодации или конвергенции, приводящие к нарушению зрения, затруднениям при быстром изменении фокусного расстояния и диплопии, которые связаны с центральными эффектами или параличом глазных мышц;
2. отложение препаратов в роговице, обычно не приводящее к тяжелым нарушениям зрения и быстро исчезающее после прерывания лечения или даже несмотря на продолжение лечения;
3. токсическое поражение сетчатки, являющееся наиболее тяжелым осложнением, нередко приводящим к прогрессирующему ухудшению зрения.

К симптомам, характерным для антималярийной ретинопатии, относятся центральная скотома, сужение периферических полей зрения, позднее общее ухудшение зрения. Поражение сетчатки может быть двух типов: премакулопатия, обратимая при отмене препаратов, и истинная ретинопатия, редко купирующаяся при прерывании лечения. Интересно, что случаев прогрессирования премакулопатии в ретинопатию не характерно.

При этом необходимо подчеркнуть, что гидроксихлорохин реже вызывает развитие ретинопатии, чем хлорохин, причем в подавляющем большинстве случаев больные получали дозы препаратов, значительно более высокие, чем рекомендуемые. В таблице суммированы рекомендации, которые необходимо соблюдать для предотвращения возможности развития ретинопатии.

Рекомендации по офтальмологической безопасности лечения антималярийными препаратами (R. Rynes, 1993)


Суточная доза:

Гидроксихлорохин

400 мг/день (6.5 мг/кг)

Хлорохин

200 мг/день (4 мг/кг)


Офтальмологический контроль:

Частота

До лечения, затем каждые 3 мес.

Протокол осмотра больногоЗадать вопрос о зрительных расстройствах.


Исследование глазного дна (пигментация).


Исследование полей зрения.


Самоконтроль

Хотя использование антималярийных препаратов не рекомендуется на фоне беременности (описано рождение детей с дефектами слуха), имеются сообщения об успешных родах у женщин, длительное время получавших эти препараты (A. L. Parke, 1993).

Таким образом, использование антималярийных препаратов по-прежнему рассматривается как эффективный (основной или вспомогательный) подход к лечению различных воспалительных ревматических заболеваний. Новые сведения, касающиеся механизмов действия и клинических эффектов этих препаратов, позволяют существенно расширить спектр их применения в ревматологии, включив в перечень показаний профилактику тромбозов, токсических эффектов на фоне лечения МТ и коррекцию нарушений липидного и углеводного обмена, особенно у больных, получающих длительную глюкокортикоидную терапию. Место антималярийных препаратов в комплексном лечении РА, особенности при развитии резистентности к базисной терапии требует дальнейшего изучения.

Е.Л. Насонов

Похожие статьи
  • 19.07.2013 5224 9
    Базисные противовоспалительные лекарственные средства

    Хотя этиология большинства воспалительных ревматических болезней остается неизвестной, основные механизмы патогенеза многих из них изучены достаточно подробно. Это и послужило основанием для разработки концепции базисной противовоспалительной (или "патогенетической") терапии.

    Лекарства в ревматологии
  • 10.06.2014 4331 19
    D-пеницилламин. Механизм действия

    Пеницилламин (3,3-диметилцистеин) — трифункциональная аминокислота, содержащая карбоксильные, амино- и сульфгидрильные группы и являющаяся аналогом естественной аминокислоты цистеина. Наличие асимметрически расположенного атома углерода позволяет пеницилламину существовать в виде D и L. Пени...

    Лекарства в ревматологии
  • 20.07.2013 4281 14
    Дексаметазон

    Основным молекулярным механизмом является регуляция экспрессии ряда генов на транскрипционном и пост-транскрипционном уровнях, а также не-геномные эффекты, проявляющиеся при использовании высоких доз глюкокортикоидов, которые проявляют биологическую активность за счет связывания с цитоплазматическим...

    Лекарства в ревматологии
показать еще
 
Клиническая фармакология