Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком. Диагноз

01 Апреля в 21:53 528 0


Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз острого приступа закрытоугольной глаукомы устанавливают на основании жалоб больного и данных биомикроскопического исследования и измерения ВГД.

При подостром приступе и хронической форме рекомендуемые исследования:

  • биомикроскопическое исследование;
  • гониоскопическое исследование;
  • тонометрия;
  • тонография;
  • офтальмоскопическое исследование;
  • периметрия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с различными видами вторичных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая, факотопическая с ущемлением хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неопластическая, факотопическая с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомоциклитического криза (Познера—Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза» (острый конъюнктивит, острый иридоциклит с офтальмогипертензией), травмой органа зрения, гипертоническим кризом.

Для факоморфической глаукомы характерно постепенное снижение остроты зрения и наличие в просвете зрачка диффузно мутного с перламутровым оттенком хрусталика, для факотопической глаукомы с ущемлением хрусталика — наличие хрусталика, ущемленного в зрачке, как правило, вследствие микросферофакии.

При неопластической глаукоме выявляется неравномерность передней камеры, при гониоскопическом исследовании определяется опухоль цилиарного тела.

Факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру характеризуется неравномерностью передней камеры и наличием в ней хрусталика.

При синдроме глаукомоциклитического криза, несмотря на значительное повышение ВГД, отсутствуют выраженная боль и отек роговицы, передняя камера средней глубины, УПК открыт, при гониоскопическом исследовании определяются признаки дисгенеза УПК.

Для острого конъюнктивита характерно отсутствие снижения остроты зрения и радужных кругов перед глазами, отека роговицы, изменения глубины передней камеры и мидриаза, повышения ВГД.

При остром иридоциклите с офтальмогипертензией выявляются глубокая инъекция сосудов глазного яблока, преципитаты на эндотелии роговицы, признаки экссудации во влаге передней камеры, изменение цвета радужки и ее отек, миоз; передняя камера средней глубины.

Общие принципы лечения

Лечение начинают с медикаментозной терапии. В отсутствие достаточного гипотензивного эффекта (см. выбор уровня «целевого давления» при ПОУГ) переходят к хирургическому лечению.

Как и при лечении ПОУГ, целесообразно применять нейропротекторную терапию (схемы аналогичны таковым при ПОУГ).

Острый приступ

Пилокарпин, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 1ч в течение 2—3 ч, затем по 1 капле 3—6 р/сут до полного купирования приступа; после купирования приступа — по 1 капле 3 р/сут, длительность терапии зависит от скорости снижения ВГД
+
Тимолол, 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительность терапии зависит от скорости снижения ВГД
±
Бринзоламид, 1% суспензия, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительность терапии зависит от скорости снижения ВГД или
Дорзоламид, 2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, длительность терапии зависит от скорости снижения ВГД
+
Ацетазоламид внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 р/сут, до полного купирования приступа
+
Глицерол, 50% р-р, внутрь 1—2 г/кг/сут 1 р/сут, до полного купирования приступа или
Маннитол, 15% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 10—13 мл/кг (1,5—2 г/кг) или
20% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 7,5—10 мл/кг (1,5—2 г/кг), до полного купирования приступа или


Мочевина в/в капельно медленно по 1—1,5 г/кг, до полного купирования приступа
+
Фуросемид в/в или в/м 20—40 мг/сут, до полного купирования приступа.


В отсутствие эффекта от терапии в течение 3—4 ч:
Литическая смесь однократно:

Хлорпромазин, 2,5% р-р, в/м 1—2 мл
+
Дифенгидрамин, 2% р-р, в/м 1 мл или
Прометазин, р-р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл
+
Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл.


После введения литической смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3—4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.

Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12— 24 ч, то показано хирургическое лечение.

Подострый приступ

Пилокарпин, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 раза в течение нескольких, часов, затем 2—3 р/сут, до полного купирования приступа
+
Тимолол, 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, до полного купирования приступа
±
Бринзоламид, 1% суспензия, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, до полного купирования приступа или
Дорзоламид, 2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, до полного купирования приступа
+
Ацетазоламид внутрь по 0,25—0,5 г 1 —2 р/сут, до полного купирования приступа.


Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.

Хроническая ПЗУГ

Принципы выбора и длительность терапии аналогичны таковым при открыто-угольной глаукоме.

ЛС выбора:


Карбахол, 1,5—3% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 —2 р/сут, длительно или
Пилокарпин, 1—2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1—4 р/сут, длительно
+
(в отсутствие эффекта от использования только ЛС выбора)
Бетаксолол, 0,25—0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1—2 р/сут, длительно или
Бринзоламид, 1% суспензия, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно или
Дорзоламид, 2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, длительно или
Клонидин, 0,125, 0,25 или 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, длительно или
Тимолол, 0,25—0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1— 2 р/сут, длительно или
Метипранолол/пилокарпин в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2— 3 р/сут, длительно или
Пилокарпин/тимолол в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

  • нормализация ВГД;
  • отсутствие снижения зрительных функций;
  • отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессу заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного периода времени.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология