Заболевания роговицы и склеры. Туберкулезный кератит

31 Марта в 22:13 600 0


Туберкулезный кератит — воспаление роговой оболочки в виде глубокого диффузного, глубокого ограниченного либо склерозирующего кератита при гематогенном метастазировании микобактерий туберкулеза или вследствие туберкулезно-аллергического (флектенулезного, скрофулезного) процесса.

Эпидемиология

Данные отсутствуют.

Классификация

Туберкулезный кератит подразделяют:
■ на гематогенный (метастатический):
— глубокий диффузный;
— глубокий очаговый;
— склерозирующий;
■ туберкулезно-аллергический.

Этиология и патогенез

Туберкулезный кератит развивается вследствие гематогенного распространения возбудителя (Mycobacterium tuberculosis) или как туберкулезно-аллергическое заболевание.

Клинические признаки и симптомы

Для всех форм гематогенного туберкулезного кератита характерны жалобы на ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, снижение остроты зрения. При глубоком диффузном кератите отмечаются диффузная инфильтрация средних и глубоких слоев роговицы с образованием отграниченных друг от друга довольно крупных очагов желтоватого цвета. Васкуляризация смешанного типа, умеренная. Поражение чаще одностороннее. Течение длительное, ремиссии чередуются с периодами обострения. Могут присоединяться явления иридоциклита.

Для глубокого очагового кератита характерно расположение инфильтратов в задних слоях роговицы вблизи десцеметовой оболочки; в результате этого последняя нередко образует складки. Васкуляризация роговицы умеренная. Течение длительное, рецидивирующее. Нередко сопровождается развитием иридоциклита.

Схема поэтапного ведения пациентов. Туберкулезный кератит
Схема поэтапного ведения пациентов. Туберкулезный кератит

Склерозирующий кератит возникает при глубоком склерите. От лимба к центру роговицы медленно распространяются желтовато-белые инфильтраты, по мере рассасывания которых образуются новые очаги. Васкуляризация роговицы незначительная, процесс длительный, часто сопровождается развитием иридоциклита.

Туберкулезно-аллергический кератит начинается остро, а в дальнейшем принимает затяжное течение с рецидивами. Характеризуется появлением мелких множественных (миллиарных) или более крупных одиночных (солитарных) фликтен на роговице, поверхностной васкуляризацией в виде пучков, выраженной перикорнеальной инъекцией. Фликтены нередко распадаются, образуя глубокие кратерообразные язвы. Основными жалобами служат выраженная светобоязнь, обильное слезотечение, резкий блефароспазм, снижение остроты зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и особенностей течения заболевания, а также по данным лабораторных исследований (реакции Пирке, Манту, Вассермана, анализ для выявления ВИЧ, подкожное введение малых доз туберкулина, определение иммунного статуса и др.).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с паренхиматозным глубоким сифилитическим кератитом.

Общие принципы лечения

Лечение больных туберкулезом глаз проводится в стационаре, санатории, диспансере длительно и непрерывно на протяжении 9 мес и дольше.

Выбор противотуберкулезных ЛС для системной терапии, как и определение длительности лечения, и частоту повторных курсов осуществляет фтизиатр.



Кроме того, применяют витамины и иммуно-модуляторы:
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/м 2,0мл 1 р/сут, 10—15 сут
+
Поливитамины внутрь 2—3 р/сут, 20—30 сут
+
Рибофлавин, 1%о р-р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут
+
Тиамина бромида 6%с р-р, в/м 1,0 мл 1 р/сут, 10—15 сут
+
Синтетический мурамилдипептид внутрь 10мг 1 р/сут, 10сут.

Местная терапия направлена на подавление воспалительного процесса в глазу, рассасывание инфильтратов, улучшение метаболизма в ткани роговицы и уменьшение явлений иридоциклита:
Аминосалициловая кислота, 5—10% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20сут или Изониазид (или его производные), 3% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20сут
+
Гидрокортизон, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок 3 р/сут, 15—20сут или Дексаметазон , 0,1% р-р, в  конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 15—20сут или Преднизолон, 0,5% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—6 р/сут, 15—20сут
+
Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—10сут или Скополамин, 0,2% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 15—20сут или Тропикамид, 0,5—1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20сут или Фенилэфрин, 2,5% или 10% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20сут или Циклопентолат, 0,5—1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 15—20сут.

В сочетании с местной терапией субконъюнктивально вводят противотуберкулезные ЛС:
Изониазид, 3% р-р, субконъюнктивально 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 сут или
Стрептомицин, р-р (1 млн ЕД/мл воды для инъекций), субконъюнктивально 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 сут.

При туберкулезно-аллергической форме кератита субконъюнктивально вводят также ГКС:
Дексаметазон, 0,4% р-р, субконъюнктивально 0,3 мл 1 р/сут, 10—15 сут.

В период уменьшения выраженности воспалительных явлений проводят рассасывающую терапию и физиотерапию:
Гиалуронидаза , местно с помощью электрофореза 32 ЕД 1 р/сут, 15 сут или Фибринолизин, 1% р-р, местно с помощью фонофореза 1 р/сут, 15 сут (применяют в сочетании с производными изониазида)
+
Стрептомицин, 3% р-р, в сочетании с натрия пара-аминосалицилатом, 5—10% р-ром, местно с помощью электрофореза 1 р/сут, 15 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения служит отсутствие симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие местного аллергического отека.

Ошибки и необоснованные назначения

При нарушении эпителизации противопоказано применение ГКС.

Прогноз

Может развиваться стойкое васкуляризированное бельмо роговицы, значительно снижающее остроту зрения.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология