Заболевания роговицы и склеры. Кератоконус

01 Апреля в 21:51 771 0


Кератоконус — прогрессирующее невоспалительное дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее конической деформацией, центральным истончением и рубцеванием.

Этиология патогенез

Этиология кератоконуса до настоящего времени окончательно не выяснена.

Большинство исследователей и клиницистов придерживаются многофакторной теории, где придается значение эндокринным, наследственным, обменным, аллергическим, иммунным, экологическим, вирусным факторам, способствующим возникновению данного заболевания. В последние годы наибольшее признание получила наследственная, или генетическая, теория.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает, как правило, в юношеском или молодом возрасте и характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения. Очковая коррекция эффективна только на самых ранних этапах развития заболевания.
Выявление начальных признаков кератоконуса не всегда является легкой задачей, и может быть выставлен диагноз прогрессирующей миопии и сложного миопического астигматизма.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для первой стадии кератоконуса характерно снижение остроты зрения и эффективное ее повышение в условиях диафрагмирования или пробной контактной коррекции жесткими контактными линзами.
Выявляется нестабильность и неповторяемость результатов при рефрактометрии и симптом «ножниц» или «створчатой тени» при проведении скиаскопии.

Офтальмометрия позволяет выявить неправильный роговичный астигматизм и уменьшение радиуса кривизны роговицы до 7,5—7,2 мм.

Изменение топографии роговицы можно диагностировать с помощью ручного диска Плацидо, фотокератометрии. В последние годы все большее распространение получает компьютерная видеокератография, которая позволяет получить детальную картину поверхности роговицы в виде цветной карты. Наиболее характерной картиной является формирование паттерна в виде «галстука-бабочки», но следует отметить, что имеется множество разновидностей картин начального кератоконуса, поэтому эти данные необходимо оценивать в комплексе с другими методами обследования.
Особое значение в диагностике кератоконуса имеет биомикроскопическое исследование.

В первой стадии кератоконуса можно выявить хорошо видимые на большом протяжении в центральной зоне нервные окончания, участок разрежения стромы роговицы и изменение формы клеток эндотелия. Возможны явления эпителиопатии.

Во второй стадии заболевания происходит увеличение деформации роговицы, уменьшение радиуса кривизны до 7,1—6,75 мм. При биомикроскопии обнаруживаются линии кератоконуса (линии Фогта).

В третьей стадии отмечается истончение роговицы, ее радиус обычно находится в пределах 6,7—6,0 мм. Появляются помутнения эпителия и боуменовой мембраны. Иногда отмечается локальная приподнятость эпителия в области вершины конуса, точечные поверхностные дефекты. Выявляются помутнения в строме роговицы и изменения десцеметовой мембраны в виде складок, трещин, утолщений.

Четвертая стадия кератоконуса характеризуется дальнейшим развитием стромальных помутнений, грубых изменений десцеметовой мембраны, выраженным истончением роговицы. Радиус роговицы обычно менее 6,0 мм.

Субэпителиальное кольцо Фляйшера является патогномоничным для данного заболевания и может выявляться на любой его стадии.

Наиболее грозным осложнением этого прогрессирующего заболевания является острый кератоконус. При этом внезапно возникает отек стромы роговицы, обусловленный локальным разрывом десцеметовой мембраны. Это осложнение чаще возникает при III—IV стадии заболевания. Развитие этого состояния может сопровождаться выраженным роговичным синдромом.

Дифференциальный диагноз

Проводят в начальных стадиях с прогрессирующей миопией и астигматизмом. При более развитых формах заболевания может возникнуть необходимость дифференциального диагноза с некоторыми видами дистрофий роговицы, кератитами, посттравматическими и поствоспалительными изменениями.

Общие принципы лечения

Очковая коррекция

Как правило, эффективна только при начальных проявлениях заболевания.

Контактная коррекция

Является основным средством коррекции и реабилитации пациентов с кератоконусом.

Контактная коррекция осуществляется в I-й стадии кератоконуса как мягкими, так и жесткими контактными линзами. В более развитых стадиях заболевания эффективны только жесткие контактные линзы, с помощью которых обеспечиваются высокие зрительные функции. Желательно использование жестких контактных линз из современных газопроницаемых материалов.


Хирургическое лечение

В начальных стадиях кератоконуса применяется метод эксимерлазерного хирургическогго вмешательства, включающий комбинацию фоторефракционной кератоэктомии и фототерапевтической кератоэктомии (ФРК + ФТК), однако отдаленные результаты этого метода в настоящее время недостаточно изучены.

Основным методом хирургического лечения развитого кератоконуса в настоящее время является сквозная кератопластика.

В ряде случаев используется послойная кератопластика.

Медикаментозное лечение

Для улучшения переносимости жестких контактных линз целесообразно использовать стимуляторы репаративной регенерации:
■ депротеинизированный диализат из крови молочных телят — на линзу перед одеванием ее на глаз или за 15 мин до этого в конъюнктивальную полость, вечером препарат инстиллируется в конъюнктивальный мешок после снятия линзы с глаза;
■ декспантенол — глазной гель 5%, назначается 2 р/день за 15 мин до одевания линзы на глаз и после снятия линзы с глаза.

Кромоглициевая кислота — 2% р-р, глазные капли, применяется при проявлении аллергических процессов. Назначается по одной капле 3—4 р/день при отмене контактных линз на время лечения.

Кромоглициевая кислота — 2% р-р в одноразовых тюбиках-капельницах, не содержащий консервантов, применяется при ношении контактных линз.

Дексаметазон — 0,1% р-р, глазные капли, применяется при выраженных аллергических проявлениях при условии отмены контактных линз на время лечения.

Карбомер 974 Р — 2,5 мг/г глазной гель, используется при нарушении стабильности слезной пленки и появлении симптомов сухости глаза. Назначается 2 р/день за 15 мин до одевания контактной линзы и на ночь после ее удаления с глаза. При необходимости более частого применения ношение контактных линз на время лечения прекращается.

Полиакриловая кислота 2 мг, цитримид 0,1 мг, сорбит 40 мг, 1 г, глазной гель, также применяется при нарушении стабильности слезной пленки и появлении признаков синдрома «сухого глаза». Назначается 2 р/день, утром за 15 мин до одевания линзы и на ночь после ее снятия. При более частом закапывании делается перерыв в ношении контактных линз.

Лечение острого кератоконуса

При отсутствии угрозы перфорации роговицы острый кератоконус может излечиться самопроизвольно.

В качестве хирургических методов лечения применяется:
■ эпикератопластика;
■ термокератопластика с бандажным укреплением роговицы и введением в переднюю камеру аутоплазмы крови;
■ интраламмелярная кератопластика. При угрозе перфорации производят временное биопокрытие роговицы или сквозную кератопластику.

Медикаментозное лечение включает в себя применение глюкокортикоидных препаратов:
■ дексаметазон — 0,1% глазные капли, 3— 4 р/день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость;
■ бетаметазон — 0,1% глазные капли, 3—4 р/день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.

Антибиотиков широкого спектра действия:
■ гентамицин — 0,3% р-р, глазные капли, 3—4 р/день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость;
■ ципрофлоксацин — 0,3% р-р, глазные капли, 3—4 р/день в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.

Субъконъюнктивальные и парабульбарные инъекции глюкокортикоидов:
■ дексаметазон — 1% р-р, 0,5—1,0 мл субконъюнктивально, 1,0—2,0 мл парабульбарно;
■ бетаметазон — 1% р-р, 0,5—1,0 мл субъконъюнктивально, 1,0—2,0 мл парабульбарно.

Препараты пролонгированного действия — комбинация бетаметазона фосфата и бетаметазона пропионата — 0,5— 1,0 мл парабульбарно.

Гипотензивные препараты:
■ тимолол — 0,25% р-р, глазные капли, 1—2 р/день;
■ бринзоламид — 1% р-р, глазные капли, 3 р/день при монотерапии, 2 р/день при комбинации с другими гипотензивными препаратами;
■ ацетозоламид — 0,125—0,25 г внутрь, 1—3 р/день.

Стимуляторы репаративной регенерации:
■ гемодиализат депротеинизированный — глазной гель 20%, применяется 2— 3 р/день;
■ декспантенол — глазной гель 5%, назначается 2—3 р/день.

Оценка эффективности лечения

Достижение высоких зрительных функций и хорошей переносимости жестких контактных линз.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология