Увеит при токсокарозе

30 Марта в 16:37 807 0


Эпидемиология

Наиболее часто токсокароз выявляется у детей или лиц молодого возраста. Средний возраст заболевших составляет 7,5 лет; в 80% случаев заболевание возникает в возрасте до 16 лет.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудитель токсокароза, Toxacara canis, проделывает полный жизненный цикл только у собак. Человек заражается через инфицированную почву или непосредственно от больных щенков.

Патогенез

Иммунная реакция на Т. canis заключается в мобилизации и активации эозинофилов, что подтверждается гистологическими исследованиями. Позже в иммунный ответ включаются макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Для токсокарозного поражения глаз характерно образование гранулем в хориоидее с массивным разрушением прилежащих тканей. Последнее обычно связано с гибелью возбудителя и высвобождением токсических продуктов, обладающих иммуногенными свойствами.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз, как правило, одностороннее. К основным жалобам относятся светобоязнь, покраснение глаза, косоглазие.

Заболевание характеризуется развитием эндофтальмита, сопровождающегося выраженной реакцией стекловидного тела, которая препятствует осмотру глазного дна, либо образованием гранулемы, располагающейся в центральной зоне или на периферии глазного дна. Гранулема возникает в результате инкапсулирования гельминта в хориоидее и представляет собой проминирующие очаги белого цвета размером от 3/4 до 3—4 диаметров ДЗН. Около очага возможно отложение твердого экссудата или появление кровоизлияний.

При центральном расположении гранулемы зрительные функции снижаются значительно. При периферической гранулеме нередко наблюдается тракция от очага к центральной зоне глазного дна. Образование гранулемы обычно сопровождается развитием выраженного витриита и воспаления переднего отдела глаза. Возможно поражение зрительного нерва или сосудов сетчатки.

У 2% больных с поражением глаз имеются общие симптомы (повышение температуры тела, гепатоспленомегалия и эозинофилия).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и данных анамнеза. Существенную помощь в диагностике оказывает определение антител к возбудителю с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с ретинобластомой, токсоплазмозом, наружным экссудативным ретинитом Коатса, саркоидозом, ретролентальной фиброплазией, первичным персистирующим стекловидным телом, парс планитом.

Общие принципы лечения

Применение противоглистных ЛС может сопровождаться развитием воспаления (за счет высвобождения высокоиммуногенных антигенов из погибших T. canis), поэтому антигельминтную терапию необходимо сочетать с использованием ГКС:
Мебендазол внутрь по 100 мг 2 р/сут, 5 сут или
Тиабендазол внутрь 2 мг/сут, 5 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут


+
Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(после завершения курса)
Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или
Метилпреднизолон (депо) парабульбарно 40 мг 1 р/нед 3—4 нед.


При тяжелом течении ГКС применяют не местно, а системно. ЛС выбора:
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 200—240 мг), 10—12 сут или
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 500—1000 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут
+
(по окончании пульс-терапии)
Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес или
Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес или Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес.


Альтернативные ЛС:
Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес или
Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес или
Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес.


При выраженном поражении стекловидного тела проводят хирургическое лечение. Лазерную коагуляцию осуществляют с целью уничтожения возбудителя, однако вмешательство сопровождается усилением воспаления, поэтому требуется применение ГКС.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения могут быть связаны с токсическим действиием противоглистных препаратов и длительным системным применением
ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения связаны с неправильной диагностикой. К другим распространенным ошибкам относятся недостаточно длительное применение ГКС, использование ГКС в низкой дозе, быстрая их отмена.

Прогноз

Адекватная комбинированная терапия противоглистными ЛС и ГКС приводит к гибели возбудителя и исчезновению симптомов воспаления, однако прогноз в отношении зрительных функций при центральном расположении очага неблагоприятный.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология