Увеит при саркоидозе

31 Марта в 16:35 1032 0


Саркоидоз представляет собой системное гранулематозное заболевание, при котором поражение глаз отмечается в 15—38% случаев.

Эпидемиология

Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Заболевание глаз протекает в виде переднего или генерализованного увеита.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология неизвестна.

Патогенез

При хроническом воспалении основным патогенетическим механизмом служит образование гранулем в сетчатке, сосудистой оболочке и под пигментным эпителием. Острый ирит, по-видимому, представляет собой реакцию гиперчувствительности, которая может иметь место при многих заболеваниях. В гранулемах сосудистой оболочки присутствуют ОКМ1-позитив-ные клетки, Т-хелперы и Т-супрессоры, с преобладанием активных Т-хелперов. В образовании периваскулярных и ретинальных инфильтратов участвуют эпителиоидные клетки.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз обычно двустороннее, реже одностороннее. При двустороннем увеите процесс нередко асимметричный. У многих больных увеит сочетается с образованием гранулем в конъюнктиве век. К основным жалобам относятся боль, светобоязнь, покраснение глаза, «мушки» перед глазами, снижение остроты зрения.

Наиболее часто поражение глаз при саркоидозе манифестирует симптомами переднего увеита. Обычно это гранулематозный иридоциклит с жирными преципитатами и узелками в радужке. Преципитаты могут быть большими и плотными. В 55—66% случаев течение хроническое с развитием таких осложнений, как катаракта и глаукома, риск возникновения которых возрастает с увеличением длительности основного заболевания. Причиной повышения внутриглазного давления могут быть как пупиллярный блок, так и нарушение оттока через трабекулярную сеть; нередко одновременно имеются оба этих фактора. Иногда воспалительный процесс заканчивается гипотонией и субатрофией глазного яблока.

Острый иридоциклит встречается у 15—45% больных, возникает в начале заболевания и характеризуется образованием маленьких нежных преципитатов. Даже при хроническом системном саркоидозе у данной группы больных передний увеит не рецидивирует.

Воспаление в стекловидном теле, сетчатке и сосудистой оболочке развивается значительно реже, чем поражение переднего отдела глаза (в 6—33% случаев), однако чаще приводит к нарушению зрительных функций. В большинстве случаев воспалению заднего отрезка глаза сопутствует передний увеит. Характерно наличие в стекловидном теле экссудации в виде «снежкообразных комков», которые часто оседают на нижних отделах сетчатки вблизи зубчатой линии. Изменения на глазном дне характеризуются фокальным или диффузным васкулитом сетчатки. Классическая картина васкулита в виде «восковой свечи» выявляется редко; характерным признаком поражения заднего отдела глаза служит образование муфт по ходу вен. Вокруг артерий экссудация отсутствует. Возможна окклюзия мелких периферических сосудов с нарушением капиллярной перфузии сетчатки и врастанием в эти зоны новообразованных сосудов.

Неоваскуляризация сетчатки и/или ДЗН наблюдается у 15% больных с задним увеитом. Глубокие желтые очаги, напоминающие очаги Далена—Фукса, и отложение пигмента выявляются у 36% больных с задним увеитом и служат более постоянными признаками, чем истинная хориоидальная гранулема. Возможно образование гранулем в ДЗН и сетчатке. Появление последней может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки, значительно снижающей зрительные функции при ее локализации в центральной зоне глазного дна. Отек ДЗН встречается у 39% больных с задним увеитом и по его разрешении нередко развивается перипапиллярный фиброз.

К наиболее часто возникающим осложнениям относятся помутенения хрусталика и глаукома.

Системные проявления:

  • поражение легких: интраторакальные изменения (90%), двусторонняя аденопатия ворот легких без легочной инфильтрации (65%), аденопатия ворот легких с легочной инфильтрацией (22%), легочная инфильтрация с фиброзом, но без аденопатии ворот легких (13%);
  • спленомегалия и лимфаденопатия;
  • поражение кожи: узловатая эритема (чаще на нижних конечностях), саркоидозные узелки;
  • острый или хронический артрит или артралгия;
  • повышение температуры тела;
  • нейропатия;
  • миопатия;
  • асептический менингит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных и параклинических исследований.

Параклинические исследования:

  • флюоресцентная ангиография (окрашивание стенок сосудов сетчатки, просачивание флюоресцеина в сетчатку, гиперфлюоресценция ДЗН или макулярной зоны сетчатки; в ранней фазе ФАГД наблюдается гипофлюоресценция активных очагов, сменяющаяся в поздней фазе ангиограммы гиперфлюоресценцией);
  • гистологическое исследование (в 27— 55% случаев гранулематозный процесс в конъюнктиве, в 22% — в слезной железе);
  • рентгенологическое исследование грудной клетки (симметричная лимфаденопатия грудных узлов);
  • радиоизотопное сканирование (увеличение захвата галлия слезной и околоушной железами);
  • положительная проба Квейма. Результаты лабораторных исследований:
  • гистологически подтвержденное гранулематозное воспаление (биопсия легких, конъюнктивы, слезной железы, лимфатических узлов средостения);
  • повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови;
  • увеличение концентрации лизоцима в сыворотке крови;
  • повышение концентрации кальция в сыворотке крови и моче.

Дифференциальный диагноз

При поражении переднего отрезка глаза дифференциальный диагноз проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA B27, идиопатическим передним увеитом, увеитом при ЮРА. При наличии витриита следует исключить лимфому. Панувеит дифференцируют с болезнью Бехчета, сифилисом, грибковой инфекцией, токсопламозом, туберкулезом, синдромом Фогта—Коянаги—Харада.


Общие принципы лечения

При лечении переднего увеита:

Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
(при выраженном воспалении)
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При лечении заднего увеита ЛС выбора (пульс-терапия):

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 500—1000 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут.

Альтернативные ЛС:

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон внутрь 0,05—0,1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов поражения глаз или
Метилпреднизолон внутрь 0,4—0,8 мг/кг/сут, до полного исчезновения симптомов поражения глаз или
Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов поражения глаз.

После окончания пульс-терапии или исчезновения симптомов поражения глаз:

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или
Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или
Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес.


Сроки окончания терапии определяют совместно с терапевтом.

При наличии неоваскуляризации сетчатки и ДЗН проводят лазерную коагуляцию (желательно в неактивном периоде и на фоне ГКС).

При лечении генерализованного увеита ЛС выбора (с применением пульс-терапии):

Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 500—1000 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут
+
(после окончания пульс-терапии)
Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или
Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или
Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес.

Альтернативные ЛС:

Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон внутрь 0,05—1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 1—2 мг 1 р/сут утром в течение 2—3 мес или
Метилпреднизолон внутрь 0,4—0,8 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 8—16 мг 1 р/сут утром в течение 2—3 мес или
Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром в течение 2—3 мес.


Сроки окончания ГКС-терапии определяют совместно с терапевтом.

При наличии неоваскуляризации сетчатки и ДЗН проводят лазерную коагуляцию (желательно в неактивном периоде и на фоне ГКС-терапии).

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления в переднем и/или заднем отрезке глаза.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с системным применением ГКС. При проведении лазеркоагуляции возможно обострение воспаления в глазу, поэтому ее неободимо проводить на фоне терапии ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения объясняются неправильной диагностикой. Применение антибиотиков или противогрибковых ЛС, неэффективных при саркоидозе.

Прогноз

Адекватная терапия способствует длительному сохранению зрительных функций.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология