Туберкулезный увеит

30 Марта в 14:48 708 0


Эпидемиология

В настоящее время считается, что на долю туберкулеза приходится около 0,2% всех случаев увеита. Данный показатель может возрастать в периоды эпидемических вспышек туберкулеза. К группе риска относятся лица, контактирующие с больными туберкулезом.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем служит Mycobacteria tuberculosis.

Патогенез

Известны три пути распространения возбудителя: гематогенный, экзогенный (через конъюнктиву) и контактный.
Наиболее часто возбудитель попадает гематогенным путем в хориодею, а затем распространяется на соседние ткани.
Воспалительный очаг представляет собой гранулему, содержащую эпителиоидные клетки, лимфоциты, гигантские клетки.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз может быть как односторонним, так и двусторонним, обычно с асимметрией клинических проявлений. К основным жалобам относятся снижение зрения, покраснение глаза, боль в глазу.

В переднем отрезке глаза развиваются фликтенулезный конъюнктивит, склерокератит, интерстициальный кератит, гранулематозный ирит с инфильтрацией радужки и образованием узелков Кеппе и Буссакка.

Поражение заднего отдела характеризуется развитием некротизирующего ретинита с перифлебитом, туберкулезной гранулемы, экссудативной отслойки сетчатки, васкулита сетчатки, милиарного хориоидита, юкстапапиллярного хориоретинита (Иенсена), хронического субактивного панувеита (эндофтальмита), неврита зрительного нерва. Наиболее часто поражается хориоидея. В отсутствие терапии процесс приобретает хроническое прогрессирующее течение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клиническая диагностика затруднена. Диагноз устанавливают на основании результатов дополнительных исследований.

Рекомендуемые дополнительные исследования:

  • рентгенологическое исследование грудной клетки (выявление характерных изменений);
  • бактериологическое исследование (определение возбудителя);
  • иммунологическое исследование (выявление антител к возбудителю);
  • туберкулиновые пробы (положительный результат).
Кроме того, подтверждением туберкулезной природы заболевания служит положительный эффект от специфической терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатическим увеитом, саркоидозом, токсокарозом, токсоплазмозом, сифилисом, грибковым хориоидитом, хориоидальным метастазом злокачественных опухолей.

Общие принципы лечения

Выбор метода лечения, сочетаний препаратов, их комбинаций, длительности применения индивидуален и обусловлен активностью, локализацией и распространенностью процесса, наличием очагов в других органах.

Важнейшим условием эффективного действия антибактериальных препаратов при туберкулезном процессе служит непрерывное и длительное назначение не менее 2 препаратов одновременно; ни один из противотуберкулезных препаратов не может применяться в виде монотерапии.

ЛС выбора:


Гентамицин парабульбарно 20 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений
+
Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или
Рифампицин внутрь 0,6 г/сут, 2—3 мес
+
Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес.


Альтернативные ЛС:
Канамицин парабульбарно 25 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или
Опиниазид, 5% р-р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений
+
Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений
или
Рифампицин внутрь 0,6 г/сут, 2—3 мес
+
Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес
+
Этионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут, 2—3 мес или
Стрептомицин в/м 1 г/сут, 2—3 мес.


После окончания курса назначают:
Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес
+
Протионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут, 2—3 мес.


При поражении зрительного нерва лечение противотуберкулезными препаратами следует пролжать не менее 9—12 мес.

Для уменьшения выраженности экссудации дополнительно применяют ГКС (только на фоне противотуберкулезной терапии):
Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(после окончания курса)
Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—8 нед.


При тяжелом течении:
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16—20 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100—120 мг), 10—12 сут или
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5—2 г), 10—12 сут
+
(после завершения пульс-терапии)
Дексаметазон внутрь 0,05—0,1 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена или
Метилпреднизолон внутрь 4—8 мг 1 р/сут утром, 1 —2 мес, затем постепенная отмена или
Преднизолон внутрь 5—10 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с токсическим действием препаратов. При длительном использовании ГКС возможно повышение внутриглазного давления и развитие стероидной катаракты, однако последнюю бывает довольно трудно отличить от осложненной катаракты, образующейся вследствие длительного воспалительного процесса в глазу.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения обычно связаны с неправильной диагностикой.

Прогноз

При условии раннего выявления и адекватной терапии прогноз в отношении поражения глаз благоприятный.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология