Туберкулез органа зрения. Формы

30 Марта в 10:19 345 0


Тяжелые формы туберкулеза глаз

Начальная фаза лечения:

Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут, 2—3 мес
+
Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1 р/сут, 2—3 мес
+
Пиразинамид внутрь 15—20 мг /кг 1 р/сут, 2—3 мес
+
Стрептомицин в/м 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2—3 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса.

Фаза продолжения лечения. ЛС выбора:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса.

Альтернативные ЛС:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/ сут, 25—30 введений, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса.

Менее тяжелые формы туберкулеза глаз

Начальная фаза лечения:

Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут, 2 мес
+
Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1р/сут, 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса.

Фаза продолжения лечения. ЛС выбора:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса.

Альтернативные ЛС:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 50 000 ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Метазид внутрь 500 мг 2 р/сут 3 р/нед, 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 3 мес.
+
Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса
±
Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или
Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл, электрофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса.

Патогенетическая терапия

Целью патогенетической терапии служит воздействие на механизмы патогенеза туберкулезного процесса и поддержание общего гомеостаза организма. Она способствует нормализации обменных процессов, восстановлению морфологии и функции пораженного органа, повышает устойчивость организма к туберкулезной инфекции, предупреждает развитие и устраняет побочные эффекты химиотерапии и осложнения основного заболевания. Непременным условием эффективного использования патогенетической терапии служит ее проведение на фоне адекватной этиотропной терапии.

Направления патогенетической терапии:

  • противовоспалительное и десенсибилизирующее;
  • иммуномодулирующее;
  • нормализация обменных процессов в организме и очаге поражения;
  • стимуляция процессов рассасывания и репарации;
  • подавление развития фиброза;
  • физические методы лечения (физиотерапия, климатолечение);
  • лазерная терапия и микрохирургические методы.
В качестве противовоспалительных и десенсибилизирующих ЛС используют ГКС, НПВС, препараты кальция и антигистаминные ЛС, туберкулин и др. Гормоны коркового вещества надпочечников, как правило, применяют местно (в виде инстилляций и периокулярных инъекций) в острую экссудативную фазу воспалительного процесса в тканях глаза. В редких, наиболее тяжелых случаях ГКС применяют системно.

ЛС выбора:

Азеластин, 0,05% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или
Антазолин/тетразолин, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, не более 5—7 сут или
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или
Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или
Индометацин, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут
±
Дексаметазон, 0,4% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений
±
Кальция хлорид, 2% р-р, электрофорез с анода, 15—20 сеансов
±
Преднизолон внутрь 0,005 г 4 р/сут, 5 сут, затем 0,005 г 3 р/сут, 5 сут, затем 0,005 г 2 р/сут, 5 сут, затем 0,005 г 1 р/сут 5 сут


±
Диклофенак внутрь 0,25 г 3 р/сут после еды, 10—14 сут
±
Кальция глюконат внутрь 0,5—1,0 г 2—3 р/сут, 7—10 сут
±
Лоратадин внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 р/сут, детям 2—12 лет по 5 мг 1 р/сут, 7—10 сут
±
Кальция хлорид, 10%о р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, 10 сут.


Использование туберкулина в зависимости от способа введения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Оно усиливает лимфо- и кровообращение в зоне поражения, повышает проницаемость стенок капилляров и усиливает фагоцитарную функцию ретикулоэндотелиальной системы, что улучшает проникновение ЛС в очаг поражения и стимулирует процессы репарации.

Показания к местной специфической десенсибилизации туберкулином при туберкулезе глаз:

  • неэффективность химиотерапии;
  • непереносимость антибактериальных
  • ЛС;
  • недостаточное повышение зрительных функций при лечении антибактериальными ЛС;
  • рецидивирующее течение заболевания.
При иммунодефиците применяют иммуномодуляторы (полипептиды вилочковой железы крупного рогатого скота — тактивин, тималин; левамизол и др.). На фоне лечения определяют количество лимфоцитов (уровень розеткообразующих Т-лимфоцитов), их функцию (с помощью реакции бласттрансформации с туберкулином и неспецифическими аллергенами), а также исследуют субпопуляции лимфоцитов. В отсутствие возможности проведения иммунологических тестов при выборе иммуномодулирующей терапии ориентируются на лейкограмму крови (лимфопения) и на клинические проявления туберкулеза.

Для усиления иммунных реакций рекомендуется использовать:
Бендазол внутрь по 0,02 г 3 р/сут, 2 нед.

Применяют также вакцину БЦЖ и другие ЛС, а при тяжелых хронических и вялотекущих увеитах осуществляют обменный плазмаферез. Плазмалейкоферез проводят ежедневно (4—5 сеансов).

С целью нормализации обменных нарушений наиболее часто используют витамины как для уменьшения выраженности гиповитаминоза, возникающего или усиливающегося в процессе химиотерапии, так и для профилактики развития и устранения побочных эффектов химиотерапии:

Поливитамины внутрь по 1 драже2—3 р/сут, 20—30 сут
+
Витамин Е внутрь 50—100 мг/сут в 2—3 приема, 2 мес
±
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/м 2 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Тиамин, 6% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Пиридоксин, 2,5 или 5% р-р, в/м 1—2 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Рибофлавин, 1% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут.


Для стимуляции процессов рассасывания продуктов воспалительной реакции, усиления репарации в фазе затихания процесса применяют ЛС, улучшающие метаболические процессы в тканях глаза. К ним относятся упомянутые выше ангиопротекторы, ЛС, усиливающие микроциркуляцию, ретинопротекторы, вазодилататоры (в отсутствие системной артериальной гипотонии), биогенные препараты, рибоксин, АТФ и метилурацил:

Инозин внутрь 0,2 г 3—4 р/сут, 20—30 сут
+
Метилурацил внутрь 0,5 г 4 р/сут во время или после еды, 20—30 сут
+
Пирацетам внутрь 0,4 г 3 р/сут, 1—2 мес
±
Полипептиды сетчатки глаз телят, (Ретиналамин) в/м 5—10 мг 1 р/сут, 10—15 сут
±
Трифосаденин, 1% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Депротеинизированный диализат из крови молочных телят в/в или в/м 2—5 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Пирацетам, 20% р-р, в/в или в/м 5 мл 1 р/сут, 10—15 сут
±
Инозин, 2% р-р, в/в или в/м 10 мл 1 р/сут, 10—15 сут
+
Депротеинизированный диализат из крови молочных телят периокулярно 0,3 мл 1 р/сут, всего 10 введений или Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин) парабульбарно (в разведении на 0,5—1 мл прокаином, 0,5% р-ром) 5 мг 1 р/сут, 10 сут или
Таурин, 4% р-р, периокулярно 0,5 мл, всего 10—20 введений.


К ЛС, препятствующим развитию фиброза, относятся ферменты, антиоксиданты. Начинать использование протеолитических ферментных ЛС следует в ранние сроки лечения, поскольку они нормализуют состояние микроциркуляторного сосудистого русла и улучшают проникновение противотуберкулезных ЛС в очаги воспаления. Протеолитические ферменты (проурокиназа и др.) применяют на фоне местной и общей антибактериальной терапии, в том числе при неактивной фазе туберкулеза. При геморрагических формах хориоретинитов предпочтительнее использовать ЛС, растворяющие коллаген (при наличии кровоизлияний через 2—3 нед после их возникновения). Применение гиалуронидазы менее эффективно, хуже переносится больными, противопоказано при повышенном риске развития кровотечений.

Местно ферменты применяют при помощи электрофореза или электрофонофореза (всего 10—15 сеансов). Фермент, растворяющий коллаген, можно вводить периокулярно:
Фермент, растворяющий коллаген, р-р 100 КЕ в 1 мл, периокулярно 0,3—0,5 мл 1 р/сут (при поражении обоих глаз инъекции чередуют), всего 10—15 введений. Перед началом использования ферментных ЛС определяют их переносимость.

Из антиоксидантов и антигипоксантовприменяют натрия тиосульфат (электрофорез, периокулярно, в/в), витамин Е, метилэтилпиридинол,  пирацетам. Использование антиоксидантных ЛС влияет на интенсивность перекисного окисления липидов, уменьшает выраженность воспаления и препятствует развитию соединительной ткани:
Натрия тиосульфат, 5—10% р-р, электрофорез 0,5 мл с катода, 10—15 сеансов
±
Натрия тиосульфат, 5% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений или 30% р-р, в/в 10 мл/сут, всего 20—30 введений
+
(при наличии кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело)
Метилэтилпиридинол, 1% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений или
Пентагидроксиэтилнафтохинон, 0,02% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений
+
Кальция добезилат внутрь 0,25 г 3—4 р/сут, 3—4 нед или
Этамзилат внутрь 250—500 мг 3—4 р/сут, 3—4 нед или
Пирикарбат внутрь 0,25—0,75 г 3—4 р/сут, 2 мес
±
Этамзилат в/в или в/м 125—250 мг 3—4 р/сут, в зависимости от клинического эффекта.


Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология