Туберкулез органа зрения. Этиотропная химиотерапия

30 Марта в 10:05 982 0


В основе лечения гематогенно-диссеминированного туберкулеза глаз лежит комбинированное применение нескольких противотуберкулезных препаратов («полихимиотерапия») в течение достаточно длительного времени (в сочетании с патогенетической терапией). Этиотропная химиотерапия воздействует на популяцию микобактерий в организме больного, подавляет размножение МБТ (бактериостатический эффект) и уничтожает их (бактерицидный эффект). Эффект этиотропной химиотерапии зависит от свойств химиопрепаратов и от состояния бактериальной популяции, находящейся во взаимодействии с макроорганизмом.

Классификация противотуберкулезных препаратов (Международный противотуберкулезный союз):

  • наиболее эффективные препараты:
— синтетические препараты: изониазид;
— антибиотики: рифампицин;
  • препараты умеренной эффективности:
— антибиотики: стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин;
— синтетические препараты: этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид;
  • менее активные препараты:
— синтетические препараты: аминосалициловая кислота, тиоацетазон.

В нашей стране противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные. К основным препаратам относятся изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), стрептомицин (S); к резервным — протионамид (Pt), этионамид (Et), канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), фтор-хинолоны (Fq) (в скобках указаны условные обозначения препаратов).

При туберкулезе глаз применяют те же химиопрепараты, что и при туберкулезе другой локализации. Исключение составляет этамбутол, использующийся в редких случаях из-за связанного с его применением риска побочного действия на глаза. Наиболее часто применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин. Этиотропную химиотерапию проводят по общепринятым во фтизиатрии правилам, в обычных дозах (с учетом массы тела и возраста больного), строго индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины заболевания глаза и общего состояния организма.

Использование изониазида оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. Средняя суточная доза для взрослого составляет 600 мг (5—15 мг/кг). Препарат выпускается в виде таблеток, порошка (для приготовления стерильных растворов) и готового 10% раствора в ампулах.

Для профилактики развития побочных явлений (токсического поражения центральной и периферической нервной системы) одновременно назначают пиридоксин в небольших дозах (2,5% или 5% раствор, 1—2 мл в/м, на курс 10 введений). Необходимо учитывать скорость ацетилирования изониазида, которую определяют с помощью анализов мочи на фоне приема препарата. Больным с низкой скоростью ацетилирования («медленные ацетиляторы») рекомендуют однократный прием изониазида по 5 или 10 мг/кг, лицам с высокой скоростью («быстрые ацетиляторы») — 2 р/сут по 10 или 15 мг/кг. При непереносимости изониазида используют метазид или фтивазид, относящиеся к той же группе, но обладающие меньшей активностью.

Применение рифампицина в дозе 8— 10 мг/кг/сут оказывает выраженное бактерицидное действие на МБТ и одновременно подавляет жизнедеятельность грамположительных микроорганизмов.

В отличие от использования других химиопрепаратов прием пиразинамида в дозе 15—20 мг/кг/сут оказывает бактерицидное действие на МБТ в кислой среде, в казеозных массах.

Введение в/м стрептомицина в дозе 15—20 мг/кг оказывает отчетливое бактерицидное действие на внеклеточно расположенные МБТ (преимущественно на молодые и размножающиеся клетки) и при наличии острой воспалительной реакции уменьшает выраженность отека, способствуя рассасыванию очага. Однако из-за возможности усиления фагоцитарных реакций, стимуляции фиброза оно может приводить к росту грануляционной ткани и последующему рубцеванию очагов.

Канамицин, протионамид, виомицин (флоримицин), рифабутин, ломефлоксацин и другие резервные препараты применяют в случае непереносимости основных химиопрепаратов и при лекарственной устойчивости возбудителя.

Методика химиотерапии

Этиотропная химиотерапия больных в каждой из трех патогенетических групп туберкулеза глаз имеет существенные особенности.

При гематогенно-диссеминированных заболеваниях оболочек глазного яблока и защитного аппарата глаза этиотропную химиотерапию проводит фтизиоофтальмолог (или она осуществляется под его контролем). При туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз целью этиотропной химиотерапии служит воздействие на внеглазной очаг туберкулеза, потому ее проводит фтизиатр. При поражении органа зрения на фоне туберкулеза ЦНС этиотропную химиотерапию проводят совместно фтизиатр и невропатолог. В последних двух случаях обязанности офтальмологов ограничиваются в основном проведением десенсибилизирующего, дегидратационного, трофического, рассасывающего и других видов патогенетического лечения.

Системную и местную противотуберкулезную химиотерапию проводят на фоне десенсибилизирующего лечения и витаминотерапии. По показаниям используют и другие методы патогенетической терапии. Не реже одного раза в месяц повторяют общий и биохимический анализ крови, анализ мочи; систематически определяют самочувствие больных, общее состояние организма, состояние органа зрения и зрительных функций.

В настоящее время подходы к лечению больных туберкулезом любой локализации претерпели существенные изменения. В отношении туберкулеза легких научно обоснована возможность относительно краткосрочной (6—8 мес) программной химиотерапии, менее дорогостоящей и по эффективности не уступающей ранее применявшейся длительной (9—12 мес) химиотерапии.

Исследования показали правомерность и целесообразность оптимизации основного курса химиотерапии и при туберкулезе глаз, а также позволили разработать и апробировать соответствующие схемы оптимизированного системного и местного лечения больных с впервые выявленным заболеванием. Целесообразно выделить две основные категории туберкулеза глаз в зависимости от лечения: наиболее тяжелые формы и остальные, менее тяжелые формы заболевания.

Таблица 1. Рекомендуемая схема системного применения химиопрепаратов при лечении впервые выявленных больных туберкулезом глаз

Категория

Фазы курса химиотерапии


Интенсивная фаза лечения

Фаза продолжения лечения

Тяжелые формы туберкулеза глаз (диффузно-очаговый, диссеминированный хориоретиниты, генерализованный увеит и др.)

2 HRZS

4 HR (4 HZ)

Остальные, менее тяжелые формы туберкулеза глаз

2 HRZ

4 H3R3

(4 H3Z3, 3 M3Z3)


К первой категории следует относить диффузно-очаговые и диссеминированные хориоретиниты, генерализованный увеит, бугорковый иридоциклит и другие заболевания с выраженными экссудативными и экссудативно-геморрагическими проявлениями; ко второй категории — остальные, менее тяжелые формы туберкулеза глаз. Для системного лечения больных первой категории необходимо применять в интенсивной фазе 4 химиопрепарата в течение 2 мес (в наиболее тяжелых случаях — до 3 мес), в фазе продолжения лечения — 2 препарата в течение 4 мес.

Используют преимущественно основные химиопрепараты с наибольшей эффективностью (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Стрептомицин применяют при выраженной экссудации, при положительной динамике процесса; длительность составляет не более 1 мес, поскольку наряду с уменьшением отека он усиливает фагоцитарные реакции. Для системного лечения больных второй категории после 2-месячного применения 3 химиопрепаратов проводят лечение в течение 4 мес 2 препаратами по прерывистой схеме (3 р/нед).

Одновременно с системным применением химиопрепаратов при лечении больных туберкулезом глаз необходимо проводить местную этиотропную химиотерапию (изониазид, стрептомицин). Использование ЛС в виде капель и мазей при внутриглазных поражениях малоэффективно; периокулярные (субконъюнктивальные, пара- или ретробульбарные) инъекции и особенно электрофорез и электрофонофорез обеспечивают достаточно высокую концентрацию ЛС в тканях глазного яблока. Мы рекомендуем осуществлять парабульбарное введение по методике, описанной О.А. Джалиашвили и А.И. Горбанем в руководстве «Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаза» (СПб.: Гиппократ, 1999;. 325—326).

Стрептомицин целесообразнее вводить с помощью физиотерапевтических методик, что может ослабить фагоцитарные реакции. Дозы и способы введения химиопрепаратов при местном противотуберкулезном лечении представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемая схема местной этиотропной химиотерапии при туберкулезе глаз

Препарат, его концентрация в растворе

Дозы, способы введения


Периокулярные инъекции (30—40 на курс)

Электрофорез (15—20 на курс)

Изониазид, 3% р-р

0,3—0,5 мл

3% р-р с анода (+)

Стрептомицин 1 млн ЕД в 1 мл изотонического р-ра натрия хлорида

0,5 мл

Р-р 50 тыс. ЕД в 1 мл с анода (+)


В течение 2-месячной начальной (интенсивной) фазы лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз (относящихся к первой и второй категориям лечения) следует провести 2 курса местной этиотропной терапии. На один курс назначают не менее 25—30 периокулярных ежедневных введений того или иного химиопрепарата. При введении с помощью электрофореза проводят не более 15—20 сеансов на курс. В течение 4-месячной фазы продолжения лечения проводят еще не менее 2—3 курсов местной этиотропной химиотерапии.

Следует отметить, что при традиционной методике продолжительность основного курса составляет 9—12 мес, обычно используют 2 химиопрепарата для системного введения; редкие курсы (число их не регламентируется) местного специфического лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз, как правило, проводят с применением опиниазида. Основные преимущества оптимизированной методики состоят в интенсификации системного и местного специфического лечения при сокращении его продолжительности в 1,5—2 раза (до 6 мес).

Как следует из данных, представленных в таблице 1 и 2, интенсификация системного лечения состоит в применении наиболее эффективных химиопрепаратов и увеличении их числа до 3—4 в начальной фазе лечения; интенсификация местного лечения заключается в преимущественном применении наиболее эффективного препарата изониазида (периокулярно или с помощью электрофореза) и проведении 4—5 курсов за 6 мес. Оптимизированная методика оказалась значительно эффективнее традиционной. Клиническое излечение достигнуто у 85% больных по сравнению с 38% в контрольной группе. Сравнение эффективности данных методик проведено с учетом результатов туберкулиновых проб с дозами до 50 ТЕ.

При туберкулезе глаз используют регионарное лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов в шейные лимфатические узлы в сочетании с их системным применением, что позволяет устранить выраженный воспалительный процесс в более короткие сроки (3 мес).

Лечение детей и подростков с гематогенно-диссеминированными формами туберкулеза глаз осуществляют совместно фтизиоофтальмологами (офтальмологами) и фтизиопедиатрами. Так же, как и при лечении туберкулеза глаз у взрослых, необходимо длительное, комбинированное, комплексное, контролируемое лечение.

Приказом Минздрава России № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» от 21.03.2003 г. утверждена Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом. В ней предусмотрены 4 режима лечения (I, IIa и IIб, III и IV). Фтизиоофтальмологам необходимо придерживаться стандартных режимов химиотерапии IIа + IIб и IV при лечении больных с рецидивами туберкулеза глаз, больных с перерывами в лечении и при лекарственной устойчивости к МБТ.

Согласно инструкции, режим IIа (начальная фаза 2HRZS + 1HRZ; фаза продолжения лечения 5HR/5H3R3) выбирают при повторном курсе химиотерапии после перерыва (1 мес и более) в лечении или в случаях, когда лечение недостаточно эффективно, либо если имеются сведения о том, что пациент контактировал с больными, выделяющими лекарственно устойчивые МБТ к препаратам Н или R.

Режим IIб используют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости к МБТ (обострение или прогресс на фоне лечения, контакт с больными с лекарственно устойчивой флорой), режим IV — у больных с МБТ, устойчивыми к обоим наиболее эффективным химиопрепаратам (Н и R). При использовании режимов IIб и IV к лечению добавляют резервные химиопрепараты и увеличивают продолжительность лечения. При лечении больных с впервые выявленным туберкулезом глаз целесообразно применять оптимизированную методику химиотерапии (табл. 1 и 2).

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология