Туберкулез органа зрения. Эпидемиология

30 Марта в 9:59 808 0


Эпидемиология

С начала 90-х годов XX века в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом, что обусловлено в основном неблагоприятными социально-экономическими факторами и распространением ВИЧ-инфекции. В выявлении и лечении больных туберкулезом глаз, как и туберкулеза другой локализации, принимают участие врачи фтизиатрической и общей лечебной сети.

Классификация

В клинико-патогенетической классификации туберкулеза органа зрения выделены 3 патогенетические формы.

При первой из них в пораженной ткани возникают специфические гранулемы (бугорки), реже — экссудативная тканевая реакция, в обоих случаях — с наличием микобактерий туберкулеза (МБТ). Данные особенности патогенеза характерны для гематогенно-диссеминированной (метастатической) формы заболевания.

Вторая патогенетическая форма — туберкулезно-аллергическая, для которой характерна лимфоплазматическая инфильтрация ткани на фоне отека без формирования бугорков. Механизм ее развития связан со специфической сенсибилизацией организма и тканей глаза в ответ на появление внеглазного очага туберкулеза.

Третья патогенетическая форма занимает особое место. К ней относятся заболевания зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе ЦНС, обусловленные распространением специфической инфекции и токсинов через цереброспинальную жидкость межоболочечных пространств, а также повышением внутричерепного давления или механическим сдавливанием структур зрительного пути туберкулезным очагом.

Среди клинических форм туберкулеза глаз наиболее часто встречаются туберкулезные поражения оболочек глазного яблока гематогенно-диссеминированного гранулематозного характера. Реже выявляются туберкулезно-аллергические заболевания глаз. К наиболее редким клиническим формам относятся туберкулезные поражения защитного аппарата и патология зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе головного мозга.

Этиология

Туберкулез глаз представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции, один из вариантов внелегочного туберкулеза. Основной возбудитель — Mycobacterium tuberculosis; в редких случаях возбудителем служит M. bovis. Наиболее часто возбудитель проникает в организм воздушно-капельным путем, значительно реже — энтерально, через поврежденную кожу и слизистые оболочки, через плаценту (внутриутробное инфицирование).

Патогенез

К основным механизмам развития туберкулеза оболочек глазного яблока относятся гематогенный занос МБТ в ткани глаза при бактериемии и развитие реакций местной и общей гиперчувствительности к туберкулезной инфекции. Большая роль принадлежит анатомо-физиологическим особенностям сосудистого тракта глаза и нарушениям системного и местного иммунного гомеостаза. Поражение туберкулезом защитного аппарата глаза также чаще возникает при проникновении инфекции гематогенным или лимфогенным путем, в более редких случаях — при первичном инфицировании (местном попадании инфекции через поврежденную кожу или слизистые оболочки) или вторично — при распространении заболевания с окружающих тканей.

Клинические признаки и симптомы

См. «Туберкулезный кератит», «Туберкулезный увеит», «Дакриоаденит», «Туберкулезная волчанка».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В этиологической диагностике туберкулезно-аллергических заболеваний глаз ведущим служит обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза (кальцинаты, рубцовые изменения и др.), поскольку в этих очагах могут длительно сохраняться МБТ, поддерживающие сенсибилизацию.

См. также «Туберкулезный кератит», «Туберкулезный увеит», «Дакриоаденит», «Туберкулезная волчанка».

Общие принципы лечения

Лечение туберкулеза глаз должно быть направлено на устранение клинических проявлений специфического воспалительного процесса в глазу и других органах и тканях, а также на восстановление нарушенных функций, стимуляцию защитных механизмов и репаративных процессов, а в конечном итоге — на стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных. Воздействуя на воспалительный очаг поражения в глазу, необходимо добиваться преобладания процессов рассасывания туберкулезных гранулем над их фиброзом с тем, чтобы достигнуть не только полного устранения воспалительного процесса, но и сохранения и улучшения зрительных функций. Кроме того, целью лечения служат профилактика осложнений и устранение их в случае возникновения.



Необходимым условием эффективного лечения служит определение оптимального объема дифференциально-диагностического обследования, позволяющего установить правильный диагноз основного и сопутствующих заболеваний. Выбор терапии должен осуществляться в соответствии с клинической формой, локализацией, распространенностью процесса, фазой его развития, характером течения, наличием и выраженностью аллергического компонента, имеющимися осложнениями, а также с обязательным учетом внеглазных туберкулезных изменений и их активности, характера нарушений иммунитета и биохимических показателей крови, сопутствующих заболеваний.

Основные принципы лечения туберкулеза:

  • своевременность (как можно более раннее начало);
  • достаточная длительность и непрерывность;
  • комбинированный характер (не менее 3—4 химиопрепаратов в начальной, интенсивной фазе основного курса);
  • комплексность (сочетание этиотропной химиотерапии с патогенетическим лечением и диетическим режимом);
  • контроль за ходом лечения;
  • индивидуальный подход к выбору препаратов, дозе, учет переносимости
  • и т.д.;
  • этапность (стационар, в том числе дневной, санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, при показаниях — противорецидивные курсы химиотерапии);
  • соблюдение преемственности на разных этапах лечения.
Противотуберкулезное лечение проводят всем нуждающимся в нем больным туберкулезом. Среди последних выделяют три группы: лица с впервые выявленным туберкулезом, больные с рецидивом заболевания, больные с хроническими формами туберкулеза.

Этапы лечения:

  • устранение клинических проявлений заболевания;
  • устранение воспалительных явлений: инволюция воспалительных изменений и постепенный переход к репаративным процессам;
  • этап заживления: развитие репаративных процессов;
  • этап реабилитации: нормализация нарушенных функций.
У некоторых больных туберкулезом в результате лечения возможно так называемое биологическое излечение, при котором не только устраняются клинические проявления болезни, но исчезает специфическая сенсибилизация (положительная туберкулиновая реакция становится отрицательной). Однако чаще удается добиться клинического излечения, которое характеризуется устранением клинических проявлений заболевания и восстановлением функций при сохранении сенсибилизации. При этом в остаточных очагах могут сохраняться МБТ (обычные микобактерии, L-формы микобактерий, иногда — «обломки» микробных клеток, фактически представляющие собой антигены), которые поддерживают иммунобиологическое состояние сенсибилизации.

В соответствии с приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. в существовавшую до последнего времени систему диспансеризации больных туберкулезом внесен ряд изменений, в том числе касающихся определения групп диспансерного наблюдения. В соответствии с приказом больные с гематогенно-диссеминированным (метастатическим) туберкулезом глаз распределяются по следующим группам диспансерного наблюдения для внелегочного туберкулеза:
  • нулевая группа (0): лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса (0—А) и нуждающиеся в дифференциальной диагностике (0—Б);
  • первая группа (I): больные с активными формами любой локализации с впервые выявленным туберкулезом глаз (I—A) или с рецидивом туберкулеза (I—Б); дополнительная подгруппа
  • I—В: больные, прервавшие лечение или пролеченные, но без уточнения результатов лечения;
  • вторая группа (II): больные с активными формами туберкулеза с хроническим течением заболевания (II—A: больные, у которых при интенсивном лечении можно достигнуть излечения;
  • II—Б: больные с далеко зашедшим процессом, при котором нельзя достигнуть клинического излечения);
  • третья группа (III): контрольная (для учета лиц, излечившихся от туберкулеза глаз, с малыми или большими остаточными изменениями либо в отсутствие таковых).
Определены сроки лечения и наблюдения больных туберкулезом в каждой из групп. В группе I—A они составляют не более 24 мес. За этот срок у 85% больных должно быть достигнуто клиническое излечение с переводом в III группу учета с неактивной фазой туберкулеза. Перевод больных из I во II группу ограничен 10% от числа больных I группы. В III (контрольной) группе больных наблюдают на протяжении периода от 1 года до 3 лет, затем снимают с учета и переводят под наблюдение врача поликлиники общей лечебной сети по месту жительства.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология