Травмы глаза и его придаточного аппарата

26 Марта в 17:29 2305 0


Травмы органа зрения служат одной из основных причин возникновения слепоты и инвалидности по зрению.

Виды травм:

  • проникающие и непроникающие ранения;
  • контузии;
  • ожоги;
  • комбинированные повреждения (обусловлены воздействием нескольких факторов);
  • сочетанные травмы (одновременно имеются повреждения других органов).
В зависимости от этиологии и патогенеза повреждения:
  • производственная травма (осколки металла и других материалов, попадающих в глаз, а также контузии и ожоги);
  • бытовая травма (удары тяжелыми тупыми предметами, пробками от бутылок, резиновыми шнурами, петардами, фейерверками и т.д.);
  • криминальная травма (применение газовых пистолетов или баллончиков и других предметов, используемых при криминальных инцидентах);
  • боевая травма (огнестрельные и осколочные ранения при боевых действиях);
  • травма органа зрения при экологических катастрофах и чрезвычайных ситуациях.

Принципы оказания медицинской помощи:

  • постановка диагноза с точной локализацией и определением объема повреждения;
  • квалифицированная хирургическая обработка, рациональная фармакотерапия и медицинская реабилитация;
  • профилактика инфекционных осложнений;
  • коррекция иммунного статуса;
  • устранение воздействия стрессовых факторов и нормализация психологического состояния.

Проникающие ранения глаза

Проникающее ранение представляет собой нарушение целости наружной оболочки глазного яблока (роговицы, склеры) на всю ее толщину.

Эпидемиология

Данные не найдены.

Классификация

Виды проникающих ранений:
  • сквозные (двойное прободение наружной оболочки глазного яблока с образованием входного и выходного отверстия);
  • разрушение глазного яблока (выраженное повреждение всех оболочек со значительной потерей глазных сред; невозможность восстановления глазного яблока при хирургической обработке).
В зависимости от локализации:
  • ранения роговицы;
  • ранения роговично-склеральной области;
  • ранения склеры.

Клинические признаки и симптомы

К основным жалобам относятся светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу.

При осмотре выявляются смешанная инъекция сосудов глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отек или хемоз конъюнктивы, гипотония.

При повреждении роговицы передняя камера глаза становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит ее разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Нередко отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранениях обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Нередко наблюдается гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, позднее, чем при ранении роговицы.

Схема поэтапного ведения пациентов

Схема поэтапного ведения пациентов

При повреждении склеры нередко отмечаются выпадение внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, а также гифема и гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела служит достаточно характерным признаком склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем.

Признаки сквозного ранения:
  • глубокая передняя камера;
  • умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния;
  • незначительное ограничение подвижности глазного яблока;
  • выраженная боль при движении глазного яблока;
  • выраженная гипотония;
  • кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву.
При офтальмоскопическом исследовании (если его проведение возможно) на глазном дне нередко возможно видеть выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого (нередко возникают дефекты тканей). Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко имеется сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Наиболее распространенным осложнением служит инфицирование. При этом усиливается воспаление, происходит инфильтрация краев раны, влага передней камеры мутнеет. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко снижается острота зрения, возникают сильная боль в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Обычно признаки развития инфекции обнаруживаются уже на 2—3-й день после ранения.

Абсолютные признаки проникающих ранений:
  • сквозная рана в роговой оболочке или склере;
  • выпадение радужки в рану;
  • выпадение цилиарного и стекловидного тела;
  • пузырек воздуха в стекловидном теле;
  • наличие раневого канала в хрусталике;
  • инородное тело внутри глаза;
  • колобома радужной оболочки.

Относительные признаки проникающих ранений:
  • неравномерная, мелкая или чрезмерно глубокая передняя камера;
  • кровоизлияния в полости и оболочке глаза;
  • сегментарное помутнение хрусталика;
  • выраженная гипотония глаза.
Важным диагностическим признаком проникающего ранения служат снижение ВГД и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Рекомендуемые методы исследования:
  • биомикроскопическое;
  • офтальмоскопическое;
  • рентгенологическое исследование лицевого черепа в прямой и боковых проекциях (при локализации инородного тела внутри глаза проводят рентгенологическое исследование по Балтину);
  • ультразвуковое исследование.

Общие принципы лечения

Лечение проводят в условиях стационара.

Лечебные мероприятия включают:
  • скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для обеспечения процессов репарации поврежденных тканей глаза;
  • профилактику возможного развития инфекции;
  • стимуляцию общих иммунологических механизмов и местных обменных процессов.
Основной задачей при оказании лечебной помощи служит герметизация раны. При наличии показаний проводят профилактику  столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, 1500—3000 МЕ).

Дозу и длительность применения антибиотиков устанавливают индивидуально исходя из переносимости и ответной реакции на лечение:
Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут за 1 р/сут до еды, 3 сут (общая доза 1,5 г) или
Амикацин в/в или в/м 5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или
Ампициллин в/в по 250—500 мг 4—6 р/сут, 7—10 сут или
Бензилпенициллина натриевая соль в/м 2 млн ЕД/сут в 4—8 введений, 7—10 сут или


Ванкомицин в/в 0,5—1 г 2—4 р/сут, до 7 сут или внутрь по 0,5 г 2— 4 р/сут, 7—10 сут или
Гентамицин в/в или в/м по 3— 5 мг/кг/сут, 7—10 сут или
Линкомицин в/м по 600 мг 1—2 р/сут, 7—10 сут или
Тобрамицин в/в 2—3 мг/кг/сут, 7—10 сут или
Цефотаксим в/в по 1—2 г 2—4 р/сут (до 4 г/сут), 7 сут или
Цефтазидим в/в или в/м по 0,5—2 г 3—4 р/сут, длительность устанавливают индивидуально или
Ципрофлоксацин внутрь по 250—750 мг 2 р/сут, 7—10 сут
+
Сульфадиметоксин внутрь 1 г/сут, 1 сут, затем по 500 мг/сут после еды, 7—10 сут или
Сульфален внутрь 1 г/сут, 1 сут, затем по 200 мг/сут за 30 мин до еды, 7—10 сут.


Одновременно с антибактериальными ЛС применяют противогрибковые препараты, противовоспалительные, антигистаминные и ферментные ЛС:
Нистатин внутрь по 250—500 тыс. ЕД 3—4 р/сут или ректально по 250—500 тыс. ЕД 2 р/сут, 10—14 сут
±
Диклофенак внутрь по 50 мг 2—3 р/сут до еды, 7—10 сут или
Индометацин внутрь по 25 мг 2— 3 р/сут после еды, 10—14 сут
±
Бетаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2 мг 1 р/нед, 3— 4 введения или
Дексаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2—4 мг 1—2 р/сут, 7—10 инъекций или
Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/нед, 3—4 введения
±
Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или
Фексофенадин внутрь 120—180 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или
Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7—10 сут
±
Системные энзимы внутрь по 5 таблеток 3 р/сут за 30 мин до еды, запивая 150 мл воды, 2—3 нед или
Гиалуронидаза в/м 1 мл (64 ЕД)1 р/сут, 10—20 введений.


При выраженной интоксикации дополнительно назначают:
Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, до 8 сут или
Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, до 5 сут
+
Кальция хлорид, 10% р-р, в/в капельно 10 мл 1 р/сут, до 8 сут.


При нарушениях сна, тревоге и страхе, а также перед операцией:
Диазепам в/в или в/м 5—10 мг однократно за 30—60 мин до операции.

При психомоторном возбуждении дозу диазепама повышают до 10—20 мг.

Наряду с системной терапией проводят местное лечение (при тяжелом состоянии и в раннем периоде после травмы кратность инстилляций ЛС может составлять 6 р/сут, по мере уменьшения выраженности воспаления интервал между инстилляциями увеличивают).

Назначают антибактериальные, антисептические и противовоспалительные ЛС в различных сочетаниях:
Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
Тобрамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
Ципрофлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут
±
Карбетопендициний бромид/борная кислота/натрия тетраборат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
Пиклоксидин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 —2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
Сульфацетамид, 10—20% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
Цинка сульфат/борная кислота, глазные капли, промывание конъюнктивальной полости 3—4 р/сут, 10—14 сут
±
Гидрокотизон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут, 7—10 сут или
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут, 10—14 сут или
Преднизолон, 0,5% суспензия, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут
±
Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут.


Возможно также применение комбинированных ЛС, содержащих антибактериальное средство и ГКС:
Гентамицин/бетаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
Неомицин/дексаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
Неомицин/полимиксин В/дексаметазон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут или глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
Тобрамицин/дексаметазон, суспензия офтальмологическая, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут.


Одновременно применяют мидриатики и ЛС, улучшающие эпителизацию:
Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1—2 р/сут, 3—5 сут или
Фенилэфрин, 2,5 или 10% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут или
Циклопентолат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут
±
Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
Депротеинизированный гемодериват из сыворотки крови крупного рогатого скота, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.


При поражении сетчатки (отслойки), разрывах сетчатки и хориоидеи, кровоизлияниях в сетчатку:
Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин) парабульбарно или в/м (в разведении на 0,5—1 мл 0,5% р-ра прокаина) 5 мг 1 р/сут, 10сут.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие осложнений, связанных с побочным действием антибиотиков. К ним относятся тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, головокружение, аллергические реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, эозинофилия, повышение температуры тела, ангионевротический отек. В некоторых случаях отмечаются увеличение активности печеночных ферментов, анорексия, извращение вкусовых ощущений, сонливость, депрессия, галлюцинации. После приема ЛС в высоких дозах возможно развитие психозов и судорог. В редких случаях возникают нарушения сна, светобоязнь, звон в ушах, мышечная слабость, миалгия, холестатическая желтуха, тромбоцитопения, лейкопения, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, полиморфная эритема.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение антибиотиков при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Длительность использования антибактериальных ЛС должна соответствовать указанной в аннотации фирмы-производителя.

Прогноз

Прогноз зависит от вида и тяжести повреждения, сроков обращения больного за помощью, квалификацией медицинского персонала, инструментальным и медикаментозным оснащением лечебного учреждения.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология