Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

19 Марта в 9:25 1959 0


По своему влиянию на гидродинамику глаза противоглаукомные препараты можно разделить на две группы: ЛС, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию. В первую группу входят холиномиметики, а-, в-адреномиметики, аналоги простагландинов F2a: декосоноиды, простаноиды и простамиды.

Во вторую — центральные агонисты а2-адренорецепторов, в-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Также для лечения глаукомы применяются осмотические средства.

Разработан целый ряд комбинированных лекарственных препаратов, содержащих вещества, обладающие различным механизмом гипотензивного действия. Почти все гипотензивные глазные средства действуют на периферические отделы автономной нервной системы.

Холиномиметики

К холиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в офтальмологии, относятся пилокарпин и карбахол.
Пилокарпин — растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Он является селективным М-холиномиметиком.

Карбахол — вещество синтетического происхождения. Он не оказывает строго специфичного действия на холинорецепторы. С разной степенью активности карбахол действует на М- и Н-холинорецепторы.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Являясь агонистами холинорецепторов, холиномиметики стимулируют секрецию различных желез (бронхов, желудка, поджелудочной, слюнных, слезной), усиливают перистальтику кишечника, вызывают сокращение стенки мочевого пузыря и расслабление его сфинктера, повышают тонус гладких мышц бронхов. Следует отметить, что парасимпатическая стимуляция слезной железы при сухом кератоконъюнктивите нецелесообразна вследствие паренхиматозной атрофии железы.

Глазные проявления парасимпатической стимуляции — миоз, спазм аккомодации, снижение ВГД.

Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции раствора 1% пилокарпина, достигает максимума через 30 мин, и ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдается замедление реакции зрачка на свет.

Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительного миоза, чем пилокарпин. Миоз на фоне применения карбахола может сохраняться более 2 дней.

Оказывая влияние на радужку и цилиарное тело, миотики изменяют их пространственную структуру. На фоне миоза наблюдается увеличение поперечного разреза цилиарного тела, расширение трабекулярной зоны, уменьшение толщины радужки. При этом происходит углубление передней камеры, несмотря на некоторое увеличение переднезаднего размера хрусталика.

Снижение ВГД происходит в результате усиления оттока ВГЖ вследствие расширения угла передней камеры и открытия блокированных участков шлеммова канала. Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10— 30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует в пределах 4—6 ч. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% от исходного уровня).

Гипотензивный эффект карбахола начинается через 20—30 мин после инстилляции, достигает максимума ко второму часу и продолжается 4—8 ч. По своему гипотензивному действию карбахол несколько превосходит пилокарпин.

Следует отметить, что существуют противоречивые данные по поводу эффективности комбинации холиномиметиков и аналогов простагландинов F2a. Некоторые авторы утверждают, что такая комбинация приводит к ухудшению увеосклерального оттока ВГЖ. Учитывая вышесказанное, к данной комбинации следует отнестись с осторожностью.

Инстилляции холиномиметиков вызывают расширение сосудов конъюнктивы и водяных вен. Пропорция водянистой влаги по отношению к току крови в водяных венах увеличивается.

Фармакокинетика

Пилокарпин хорошо проникает в роговицу. Его концентрация в водянистой влаге глаза достигает максимума через 30 мин после инстилляции. Период полувыведения пилокарпина из глаза составляет 1,5—2,5 ч. Более длительное поддержание постоянной концентрации пилокарпина в передней камере наблюдается при использовании мягких контактных линз, пропитанных раствором пилокарпина, или глазных лекарственных пленок.

Инактивация пилокарпина происходит в тканях передней камеры глаза. Это связано с обратимым присоединением лекарства к тканям, а также с ферментативным гидролизом.

После местного применения пилокарпина у кролика 40% вещества в роговице и 75% в передней камере составляют метаболиты пилокарпина, причем в основном пилокарпициды.

Пилокарпин накапливается в пигментном эпителии радужки и цилиарного тела. Степень связывания с тканями зависит от количества пигмента. Через 30 мин после инстилляции концентрация пилокарпина в пигментированной радужке кролика составляет 8 мкг/мг, а в радужке кролика-альбиноса только 3,9 мкг/мг. Абсорбция пилокарпина меланином снижает его эффективную концентрацию в передней камере. Гипотензивный эффект раствора 1% пилокарпина у пациентов с голубой радужкой сопоставим с эффектом раствора 4% — у пациентов с коричневой радужкой и раствора 8% — у людей негроидной расы.

Пилокарпин выводится при оттоке ВГЖ и подвергается частичному метаболизму в плазме крови.



Проникновение карбахола в переднюю камеру через роговицу зависит от pH слезы и состояния эпителия. Для облегчения проникновения карбохола можно использовать раствор 0,03% бензалкония хлорида. При механической десквамации эпителия роговицы его пенетрация усиливается в несколько раз.

Когда карбахол достигает радужки, его эффект в 100 раз выше, чем у ацетилхолина, и в 200 раз выше, чем у пилокарпина. Карбахол не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутрикамерном введении, поэтому его часто используют для сужения зрачка во время оперативного вмешательства.

Место в терапии

Холиномиметики используют для лечения следующих заболеваний:
■ закрытоугольной глаукомы (как острых приступов, так и хронической формы);
■ первичной открытоугольной глаукомы;
■ некоторых видов вторичной глаукомы.

Также эти ЛС применяют для сужения зрачка:
■ после применения мидриатиков (используется раствор 1% пилокарпина, так как более высокие концентрации вызывают стойкий миоз и спазм аккомодации);
■ во время операций по поводу катаракты (в переднюю камеру вводится раствор 0,01% карбахола).

Используют холиномиметики и с диагностической целью — для дифференциальной диагностики медикаментозного и нейрогенного мидриаза (применяется раствор 1% пилокарпина).

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

■ Со стороны ССС — возможно как повышение, так и понижение АД и пульса. Это зависит от типа деятельности автономной нервной системы и дозы пилокарпина.
■ Со стороны органов дыхания — бронхоспазм, отек легких.
■ Со стороны органа зрения — спазм аккомодации (связанная с ним индуцированная миопия может привести к снижению зрения вдаль, особенно в темное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 мин после инстилляции, достигает максимального развития через 45— 60 мин и продолжается в течение 1,5—2 ч), редко возможно развитие ядерной катаракты, отека эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии.
■ Со стороны ЖКТ — боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, рвота, диарея.
■ Со стороны мочевыделительной системы — затруднение мочеиспускания.
■ Прочие — головная боль и боль в надбровной области (болевые ощущения сильнее выражены у молодых пациентов, через несколько дней после начала применения они значительно слабеют), тремор, потливость, ощущение прилива крови к лицу, лейкоцитоз.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

■ Со стороны органа зрения — аллергический дерматит век, фолликулез и гиперемия конъюнктивы. На фоне миоза у больных глаукомой может наблюдаться значительное сужение поля зрения. Особенно этот эффект выражен у пациентов с помутнениями в хрусталике.

Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или приеме внутрь раствора, предназначенного для глазных инстилляций (токсическая доза пилокарпина — 100 мг, она содержится в 10 мл раствора 1%). При использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдается. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Симптомы передозировки обычно исчезают через 7 ч после приема токсической дозы. Антагонистом пилокарпина является атропин.

Противопоказания

■ Гиперчувствительность.
■ Ирит, иридоциклит.
■ Зрачковый блок.
■ Бронхиальная астма.
■ Стенокардия напряжения (для карба-хола).
■ Коронаросклероз (для карбахола).
■ Беременность и кормление грудью.

Предостережения

Хирургические вмешательства

На фоне применения миотиков наблюдается увеличение проницаемости гемато-офтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миоти-ки, может наблюдаться усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Чтобы избежать этого эффекта, необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции.

Миопия
Возможно возникновение отека и периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело у молодых пациентов с миопией, поэтому им следует тщательно осматривать периферию сетчатки перед назначением пилокарпина и других миотиков.

Гериатрия
Следует применять с осторожностью (особенно карбахол) у пожилых пациентов с аденомой предстательной железы.

Взаимодействия

Выгодны сочетания холиномиметиков со следующими ЛС:
■ в-адреноблокаторами;
■ неселективными симпатомиметиками;
■ селективными симпатомиметиками (клонидин);
■ ингибиторами карбоангидразы.

При сочетании холиномиметиков с этими ЛС наблюдается усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД.

Однако следует помнить, что при одновременном применении с в-адреноблокаторами увеличивается риск нарушения внутрисердечной проводимости.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология