Синдром Рейтера

Синдром Рейтера представляет собой системное заболевание, характеризующееся артритом, конъюнктивитом и уретритом. Кроме того, могут отмечаться кератодермия, баланит, афтозный стоматит.

Эпидемиология

Наибольшая распространенность отмечается у мужчин в возрасте 20—40 лет.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Синдром Рейтера может возникнуть после негонококкового уретрита, вызванного Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, либо дизентерии, вызванной грамотрицательными бактериями (Salmonella, Shigella, Yersinia). Излечение дизентерии практически не влияет на течение синдрома Рейтера. У 75% больных определяется HLA-B27. Считается, что у 33% больных с HLA-B27, перенесших дизентерию, вызванную Shigella, развивается синдром Рейтера. У большей части больных первые симптомы болезни появляются через 2—4 нед после начала дизентерии, однако полная картина развивается через 2 или более лет; при этом артрит и уретрит появляются раньше других проявлений этого заболевания.

Патогенез

Механизм развития заболевания связывают с наличием молекулярной мимикрии, а также с неспецифической поликлональной активацией В-клеток под действием полисахаридов клеточных мембран грамотрицательных бактерий.

Клинические признаки и симптомы

Критерии диагностики:

• большие:

— полиартрит;
— конъюнктивит, иридоциклит;
— уретрит;
— кератодермия;

• малые:

— фасциит, тендонит, сакроилеит, спондилит;
— кератит;
— цистит, простатит;
— поражение слизистой рта, псориазоподобные бляшки, изменение ногтей;
— диарея, лейкоцитоз, повышение уровня глобулинов в крови, синовииты.

Достоверный диагноз синдрома Рейтера устанавливают при наличии 3 и более больших критериев или при наличии 2 больших и 3 или более малых критериев, вероятный —2 больших и 2 малых критериев, возможный —2 больших и 1 малого критерия.

К основным симптомам поражения органа зрения относятся чувство покалывания и боль в глазу, покраснение глаза, светобоязнь.

Наиболее частым проявлением служит конъюнктивит (30—60%); ириты и кератиты встречаются реже. Иридоциклит возникает у 3—12% больных, протекает обычно в негранулематозной форме, с незначительным воспалением, немногочисленными нежными преципитатами. Кератит характеризуется появлением множественных точечных инфильтратов (субэпителиальных или в поверхностных слоях стромы). Поражение может быть как односторонним, так и двухсторонним. Высока вероятность развития рецидивов. Наиболее частым осложнением служит возникновение катаракты и глаукомы.

К основным системным проявлениям относятся артрит, тендониты и фасцииты, уретрит, поражение полости рта. Артрит выявляется у 94% больных. В воспалительный процесс вовлекаются любые суставы, но чаще возникает асимметричный артрит нижних конечностей, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток, периостит мелких костей стоп. Сакроилеит возникает в 19% случаев. Кроме того, возможно развитие тендонитов и фасциитов (ахиловый тенденит и фасциит стоп). Уретрит встречается в 74% случаев и сочетается с циститом, орхитом, вагинитом, эпидидимитом. Язвы полости рта выявляются у 19% больных, поражение кожи — у 20%. В редких случаях развиваются перикардит, тромбозы вен, неврологические нарушения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и определения антигена HLA-B27.
Целесообразно проводить исследования с целью выявления антител к Ch. trachomatis, U. urealyticum, Salmonella, Shigella, Yersinia. Ревматоидный фактор и аутоантитела обычно не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Бехчета.

Общие принципы лечения

Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях:

Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
Диклофенак, 0,1%о р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3 р/сут, 15—30 сут
+
(при выраженном воспалении)
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При неэффективности инстилляций и/или субконъюнктивального применения ГКС:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут
+
(после окончания курса)
Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или
Метилпреднизолон (депо) парабульбарно 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.

В сочетании с терапией ГКС назначают антибактериальные ЛС:

Доксициклин внутрь 0,2 г однократно, затем по 0,1 г 2 р/сут, 7—10 сут или
Метациклин внутрь по 0,3 г 2 р/сут, 7—10 сут или
Тетрациклина гидрохлорид внутрь по 0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут или
Кларитромицин внутрь по 250 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Спирамицин внутрь по 3 млн ЕД 3 р/сут, 10—14 сут или
Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 10—14 сут или
Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1—2 р/сут, 10—14 сут или
Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Ципрофлоксацин внутрь или в/в по 400 мг 1—2 р/сут, 10—14 сут.

Оценка эффективности лечения

Адекватная терапия способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Могут быть связаны с непереносимостью антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения

Возникают в случае неправильной диагностики.

Прогноз

При адекватной терапии прогноз благоприятный.

Шток В.Н.