Острый некроз сетчатки

30 Марта в 17:00 1916 0


Эпидемиология

Как правило, острый некроз сетчатки (ОНС) возникает у лиц в возрасте 20—60 лет и не связан с наличием каких-либо общих заболеваний.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором служат фирусы герпеса, в особенности вирус ветряной оспы — зостер. Ряд авторов считает, что инфицирование служит пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к возникновению местного иммунокомплексного поражения и развитию васкулита сетчатки.

Клинические признаки и симптомы

ОНС характеризуется витриитом, ретинитом, васкулитом сетчатки. В 33% случаев поражение глаз двустороннее, при этом изменения во втором глазу появляются спустя 2 недели после первого. Признаки ОНС исчезают через несколько месяцев; развитие рецидивов не характерно. У 64% больных ОНС приводит к слепоте.

Начальными проявлениями ОНС служат «затуманивание» зрения, в редких случаях боль в глазу. Первым клиническим признаком нередко служит передний увеит с большими преципитатами. Затем появляются экссудат в стекловидном теле и желто-белые сливные очаги на глазном дне, которые могут занимать всю периферию сетчатки. Существуют четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. Через 10—30 суток выявляются сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки.

В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек ДЗН. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50—75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 мес от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации
ДЗН.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и результатов дополнительных методов исследования.

Рекомендуемые исследования:

  • ФАГД (окклюзия артериол, нарушение капиллярной перфузии, ликидж и прокрашивание стенок сосудов в позднюю фазу ангиограммы);
  • магнитно-резонансная томография (утолщение оболочек зрительного нерва);
  • диагностическая витрэктомия или биопсия сетчатки (определение вируса).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с цитомегаловирусным ретинитом, сифилисом, токсоплазмозом, болезнью Бехчета, саркоидозом, эндофтальмитом.

Общие принципы лечения

Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса:
Ацикловир в/в 5 мг/кг 3 р/сут с интервалом 8 ч, 5 сут, затем по 200 мг 5 р/сут,до исчезновения клинических симптомов (в среднем 4—6 нед.

Инфекция, обусловленная вирусом ветряной оспы — зостер:
Ацикловир в/в 10—15 мг/кг с интервалом 8 ч, 5 сут, затем по 600 мг 5 р/сут, до исчезновения клинических симптомов (в среднем 4—6 нед.

Помимо противовирусных ЛС назначают:


Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100 мг), 10—12 сут шли
Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 250 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5 г), 10—12 сут
+
(после завершения пульс-терапии) Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 1—2 мес или
Метилпреднизолон (депо) периокулярно 40 мг 1 р/нед, 1—2 мес.

После завершения пульс-терапии ГКС возможно проведение поддерживающей пероральной терапии:
Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1 —2 мес или
Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес или
Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес.


ГКС применяются в связи с массивным разрушением сетчатки и выраженной экссудацией по ходу ретинальных сосудов. Однако их необходимо использовать одновременно с противовирусными ЛС, поскольку монотерапия ГКС может приводить к обострению заболевания.

Появление разрывов сетчатки служит показанием к проведению лазерной коагуляции с целью профилактики отслойки сетчатки. Как правило, хирургическое лечение отслойки сетчатки при ОНС неэффективно, хотя в некоторых случаях удается достичь прилегания сетчатки после витрэктомии и введения силикона. Также используют криопексию, круговое вдавление склеры, витрэктомию, иссечение мембран, силиконовую тампонаду. Одновременно с данными вмешательствами или отсроченно осуществляется эндолазерная коагуляция. Хирургическое вмешательство проводят на фоне противовирусной терапии и использования ГКС.

Оценка эффективности лечения

Сохранение зрительных функций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с токсическим действием ацикловира. Терапию следует проводить под контролем содержания кретинина в сыворотке крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с поздней диагностикой заболевания и несвоевременной терапией. Следует помнить, что ацикловир в дозе 5 мг/кг эффективен только при инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса I и II типов. При инфекции, обусловленной вирусом ветряной оспы — зостер, дозу препарата необходимо увеличивать в 2—3 раза.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Недостаточная эффективность терапии обусловлена тяжестью заболевания. Однако при условии раннего выявления и начала лечения возможно сохранение зрительных функций.

Полное прилегание сетчатки в послеоперационном периоде достигается в 30—50% случаев, однако острота зрения у больных обычно остается низкой. Невысокий функциональный результат объясняется наличием ретинальной ишемии, атрофии ДЗН и макулярных рубцов.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология