Окклюзия центральной артерии сетчатки

27 Марта в 15:25 1139 0


Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) представляет собой тяжелое сосудистое заболевание, характеризующееся нарушением кровотока в артериальном русле в результате эмболии или тромбоза.

Эпидемиология

Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины, и в более молодом возрасте (средний возраст 62,4 и 65,8 года соответственно). Окклюзия центральной артерии сетчатки встречается чаще, чем окклюзия ее ветвей. В течение 5 лет 34% больных с ОЦАС умирают от острых сосудистых нарушений. Среди системных поражений у больных с артериальными окклюзиями сетчатки первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, артериальная гипертония), на их долю приходится около 60%, далее следуют заболевания ревматической природы (7%) и височный артериит (3%).

Классификация

Выделяют окклюзию:
  • центральной артерии сетчатки;
  • ветвей центральной артерии сетчатки;
  • цилиоретинальной артерии.

Этиология

Среди причин ОЦАС выделяют атеросклероз, артериальную гипертонию, ревматическое поражение сердца, височный артериит, бактериальное и вирусное поражение сосудов.

Патогенез

В большинстве случаев ОЦАС развивается в результате эмболии холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными или другими эмболами, приводящей к частичному нарушению или полному прекращению кровотока в артериях сетчатки и последующему развитию процессов, связанных с ишемией. Последняя также может быть следствием тромботических изменений в стенках артерий сетчатки.

Схема поэтапного ведения пациентов

Схема поэтапного ведения пациентов

Клинические признаки и симптомы

Для ОЦАС типична внезапная, безболезненная потеря зрения в здоровом глазу, иногда ей предшествует кратковременная преходящая слепота. Острота зрения может колебаться от полной слепоты до счета пальцев или сотых, в редких случаях бывает выше. В отсутствие поражения цилиоретинальной артерии острота зрения остается высокой и может достигать 0,8—1,0.

При офтальмоскопическом исследовании в развитую стадию заболевания обнаруживается серо-белое помутнение сетчатки, свидетельствующее о развитии ишемического отека. Макула имеет розовый или ярко красный цвет (симптом «вишневой косточки»), что указывает на кровоснабжение этой области из хориоидальных сосудов. Артериолы сетчатки резко сужены, неравномерного калибра, кровоток прерывистый, при остром состоянии может наблюдаться ретроградный ток крови. Вены расширены, содержат темную кровь. Интраретинальные кровоизлияния возникают редко.

Диск зрительного нерва в начале заболевания бледно-розовый, границы несколько стушеваны. По мере течения процесса сетчатка и макулярная область приобретают нормальный вид, однако наблюдается прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва, его границы становятся четкими.

Окклюзия ветвей центральной артерии сетчатки характеризуется развитием ишемических изменений в кровоснабжаемых ими областях. При офтальмоскопическом исследовании выявляется проминирующий серовато-белый участок отечной сетчатки с четкими границами. При распространении изменений на макулярную зону снижается острота зрения. В отсутствие поражения макулы отмечается выпадение поля зрения, соответствующее пораженному участку. В исходе развивается секторальная атрофия диска зрительного нерва.


Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В острую стадию диагноз не представляет затруднений. Его устанавливают на основании данных офтальмоскопического исследования. Для уточнения диагноза возможно проведение флюоресцентной ангиографии глазного дна.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми воспалительными и опухолевыми заболеваниями головного мозга, которые протекают с резкой потерей зрения.

Общие принципы лечения

Лечение направлено на восстановление кровотока в артериальном русле, уменьшение зоны ишемии, устранение метаболических нарушений и отека сетчатки. При наличии холестеринового эмбола в первые трое суток проводят массаж глазного яблока (круговые давящие движения на глазное яблоко по 10—15 мин 5—6 р/сут), способствующий продвижению эмбола в дистальные отделы сосудистого русла.

Первый этап:
Дексаметазон парабульбарно 2 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(через 40 мин после введения дексаметазона) Папаверин, 2% р-р, парабульбарно 0,3 мл 1 р/сут, 10 сут
+
(через 40 мин после введения дексаметазона) Прокаин, 2% р-р, парабульбарно 0,2 мл 1 р/сут, 10 сут
+
Натрия хлорид р-р в/в капельно 250 мл 1 р/сут, 4—7 сут
+
Пентоксифиллин в/в капельно 5—15 мл 1 р/сут, 4—7 сут
+
Никотиновая кислота, 1% р-р, в/м 1 мл 2 р/сут, 10—12 сут
+
Ацетазоламид внутрь 250 мг 1р/2сут, 2 нед.


При ОЦАС, обусловленной эмболией, возможно проведение парацентеза передней камеры. Данное вмешательство приводит к быстрому снижению внутриглазного давления и восстановлению кровотока в артериях сетчатки.

Второй этап:
Бетаметазон парабульбарно 0,5 мл 1 р/7—10 сут, 2 введения или
Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/5—7 сут, 2 введения
+
Никотиновая кислота внутрь 0,02—0,05 г 2—3 р/сут, 1 мес или
Пентоксифиллин внутрь 100 мг 3 р/сут, 1—2 мес
+
Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут, 2 мес
+
Поливитамины группы В внутрь 1 драже 3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от локализации участка окклюзии, сроков начала лечения и исходной остроты зрения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения могут быть обусловлены индивидуальной непереносимостью препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение препаратов без учета особенностей патогенеза и несоблюдение принципов лечения.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Как правило, удается добиться лишь частичного восстановления остроты зрения. Полное восстановление происходит крайне редко.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология