Хронический дакриоаденит

25 Марта в 9:33 2338 0


Эпидемиология

Хронический дакриоаденит встречается крайне редко. Наиболее распространен псевдотуморозный дакриоаденит, на долю которого, по данным А.Ф. Бровкиной (1993), приходится 25% всех случаев псевдоопухолей глазницы.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Хронический дакриоаденит может возникать вследствие заболеваний системы кроветворения (болезнь Микулича), туберкулезного или сифилитического поражения органа зрения, при саркоидозе или псевдотуморозном поражении слезной железы. Возможно развитие хронического процесса после перенесенного острого дакриоаденита.

Клинические признаки и симптомы

Наблюдается увеличение слезной железы; болезненность при пальпации не характерна. Вследствие резкого увеличения слезной железы (болезнь Микулича, псевдотуморозный дакриоаденит) возможны смещение глазного яблока книзу и кнутри, диплопия и экзофтальм. При оттягивании века определяется выпячивание увеличенной пальпебральной части железы. Симптомы острого воспаления (отек и гиперемия) отсутствуют.

Для туберкулезного хронического дакриоаденита характерны постепенное увеличение припухлости в области слезной железы, болезненность при пальпации, увеличение шейных ЛУ, положительная реакция Манту. При рентгенологическом исследовании определяются очаги обызвествления в слезной железе.

Сифилитический дакриоаденит может возникать как при первичном сифилисе (характерно безболезненное увеличение и уплотнение слезной железы и регионарных ЛУ), так и при третичном сифилисе (в области слезной железы возникает гумма, после ее вскрытия образуется рубец). Серологические реакции положительны.

Схема поэтапного ведения пациентов. хронический дакриоаденит
Схема поэтапного ведения пациентов. хронический дакриоаденит

Болезнь Микулича возникает при хроническом лимфолейкозе и нелейкимических лимфаденозах. Характеризуется двусторонним увеличением слезных и слюнных желез, а также ЛУ. Сопровождается снижением функции слюнных и слезных желез (больные жалуются на сухость во рту и глазах).

При саркоидозе (болезнь Бенье—Бека—Шаумана) наблюдается безболезненное увеличение слезной железы, которое сопровождается снижением ее функции, а также гиперкальцемия и гиперпротеинемия. На коже появляются характерные бляшки и узлы, увеличиваются медиастинальные ЛУ и возникает разряжение костной ткани концевых фаланг кистей.

Для псевдотуморозного дакриоаденита характерно выраженное увеличение слезной железы. При пальпации в области пальпебральной части слезной железы определяется плотное, несмещаемое и безболезненное образование с гладкой поверхностью. Экзофтальм и дислокация глаза не достигают выраженной степени. Возникают припухлость верхнего века и небольшой птоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. Для уточнения диагноза прибегают к постановке специфических серологических проб, рентгенологическому исследованию, компьютерной томографии и аспирационной биопсии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между различными этиологическими формами хронического дакриоаденита.

Общие принципы лечения

Терапия сходна с лечением острого дакриоаденита.

При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слезной железы (противовоспалительные дозы).

При саркоидозе прибегают к хирургическому лечению. После хирургического вмешательства используют глюкокортикоидные средства (ГКС) в течение длительного времени до достижения стойкой ремиссии. Дозы ГКС подбирают индивидуально.

Лечение болезни Микулича проводят совместно с гематологом.

При псевдотуморозном дакриоадените используют ГКС в высоких дозах. Схема терапии должна быть индивидуальной. Предпочтение следует отдавать пульс-терапии. В среднем дневная доза составляет 1,5 мг/кг массы тела (в пересчете на преднизолон).

При тяжелом течении и/или при длительном, но неэффективном применении ГКС А.Ф. Бровкина (1993) рекомендует применять гемосорбцию.

Терапию ГКС следует сочетать с использованием иммунодепрессантов (особенно при тяжелом течении):


Циклоспорин в/в по 1000 мг 1 р/1—2 нед, на курс 4—5 инъекций.

В стадии фиброза применяют НПВС:
Индометацин внутрь по 25 мг 3 р/сут, 3—5 сут, затем по 100—125 мг/сут в 3 приема, 1 мес (повторный курс лечения через 1—2 мес).

При сифилитическом дакриоадените ЛС выбора:
Бензатина бензилпенициллин в/м
2,4 млн ЕД 1 р/нед, 3 введения или Бензилпенициллина натриевая соль
в/м 1 млн ЕД 4 р/сут с интервалом
6ч, 28 сут или Бензилпенициллина новокаиновая соль
в/м по 600 тыс. ЕД 2 р/сут, 20 сут.

Альтернативные ЛС (при непереносимости бензилпенициллина):
Ампициллин в/м по 1 г 4 р/сут, 28 сут
или
Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 30 сут или Оксациллин в/м по 1 г 4 р/сут, 28 сут
или
Тетрациклин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 30 сут или Цефтриаксон в/м 500 мг/сут, 10 сут
или
Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 30 сут.

При туберкулезном дакриоадените,начальная фаза:
Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут, 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2 мес
+
Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1р/сут, 2 мес.

Фаза продолжения лечения проводится по одной из ниже приведенных схем:
Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
или
Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес
или
Метазид внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 р/нед, 4 мес
+
Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 4 мес.

Общую терапию сочетают с местным лечением:
Изониазид, 3% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 5—6мес или Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД/мл, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 р/сут, 5—6мес.

При хронических дакриоаденитах нарушается слезопродуцирующая функция слезной железы, поэтому проводят заместительную терапию препаратами «искусственной слезы».

Оценка эффективности лечения

Критерии оценки эффективности лечения острого дакриоаденита:
■ исчезновение местных симптомов:
— восстановление размеров и функции слезной железы;
— восстановление формы глазной щели и подвижности глазного яблока;
■ отсутствие фиброзных изменений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование иммунодепрессантов может приводить к угнетению функции костного мозга и развитию анемии и тромбоцитопении. Последняя служит причиной кровоточивости слизистых оболочек, в результате чего может развиться геморрагический цистит. Длительное применение ГКС и НПВС в высоких дозах может сопровождаться появлением диспепсии и увеличением риска развития язв желудка и кишечника.

Использование противотуберкулезных препаратов повышает вероятность развития агранулоцитоза.

Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных препаратов. Более подробно они описаны ранее.

Ошибки и необоснованные назначения

При псевдотуморозном дакриоадените использование ГКС и иммунодепрессантов в недостаточно высоких дозах способствует возникновению резистентных форм заболевания и снижает эффективность терапии.

Неправильный выбор дозы и режима применения противотуберкулезных препаратов, а также их нерациональное сочетание приводят к необходимости более длительной терапии и не позволяют добиться стойкой ремиссии.

Прогноз

Прогноз зависит от причины заболевания. В исходе заболевания нередко нарушается слезопродукция.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология