Диабетическая ретинопатия. Эпидемиология. Классификация

27 Марта в 14:57 530 0


Эпидемиология

Диабетическая ретинопатия (ДР) представляет собой наиболее распространенное и тяжелое осложнение сахарного диабета (СД). Несмотря на успехи в лечении ДР, достигнутые за последние 50 лет, она остается одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди лиц трудоспособного 1-го типа и у значительной части больных с СД 2-го типа.

В Висконсинском эпидемиологическом исследовании, посвященном ДР (WESDR), проводившемся в США с 1984 по 1992 г. и включавшем больных с СД, показано, что риск развития ДР возрастает на 50% при увеличении концентрации гликозилированного гемоглобина HbA1c на 1%, при повышении систолического АД на 10 мм рт. ст., при увеличении давности СД на 3 года.

Классификация

Непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит поражение сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, образованием микроаневризм и геморрагий, процессами тромбообразования, окклюзии, появлением участков ишемии с последующим разрастанием новообразованных сосудов и фиброзом. К факторам риска развития ДР относятся возраст, давность заболевания, недостаточный эффект от гипогликемической терапии, наличие АГ, гиперлипидемия.

Схема поэтапного ведения пациентов

Схема поэтапного ведения пациентов
Стадии ДР:
  • непролиферативная;
  • препролиферативная;
  • пролиферативная.
Осложнения, обусловленные повышением проницаемости сосудов (макулярный отек) и неоваскуляризацией, могут приводить к выраженному и необратимому снижению остроты зрения.

Клинические признаки и симптомы

ДР проявляется микроаневризмами, кровоизлияниями, экссудатами, поражением вен, неоваскуляризацией, утолщением сетчатки. Могут поражаться как периферические участки сетчатки, так и область желтого пятна. Непролиферативная стадия характеризуется незначительно выраженными начальными изменениями микрососудов сетчатки, связанными с их повышенной проницаемостью, микроаневризмами, твердыми экссудатами.

На препролиферативной стадии выявляются признаки окклюзии сосудов, хлопкообразные экссудаты, глубокие кровоизлияния, утолщение стенки вен, извитость и другие изменения мелких интраретинальных сосудов. Пролиферативная, наиболее тяжелая стадия диабетического поражения сетчатки характеризуется разрастанием новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и других областях сетчатки и образованием фиброзной ткани. Исходом могут служить тракционная отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело.

Отек сетчатки и очаговые изменения, локализующиеся в области желтого пятна, могут приводить к снижению остроты зрения и появлению относительных или абсолютных скотом в поле зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины, результатов офтальмоскопического исследования. В установлении диагноза помогают результаты флюоресцентной ангиографии, позволяющие определить начальные признаки поражения сосудистой стенки, диаметр и проницаемость сосудов, выявить наличие микроаневризм, тромбирование капилляров, зоны ишемии и скорость циркуляции крови.

Общие принципы лечения

В соответствии с рекомендациями ВОЗ единственно эффективным методом лечения при ДР на стадиях выраженных изменений служит лазерная коагуляция сетчатки. В ряде случаев необходима витрэктомия.

Однако в последние годы все большее внимание уделяется различным направлениям медикаментозной профилактики снижения остроты зрения и слепоты у больных с СД. Как правило, различные авторы, указывая на необходимость дальнейшего поиска способов рациональной медикаментозной профилактики и лечения при ДР, сходятся во мнении, что в настоящее время лекарственная терапия служит дополнением к лазерным вмешательствам или ее задачей служит предотвращение осложнений, приводящих к потере зрения. Естественно, что подобная терапия дает наилучший эффект на ранних стадиях поражения глазного дна.

Необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени нет единых общепризнанных рекомендаций по лекарственной терапии при ДР. Данные об эффективности использования целого ряда препаратов противоречивы; крупные плацебо-контролируемые испытания, посвященные этой теме, не проводились. Многие ЛС находятся на стадии лабораторных или клинических исследований.

Основные направления медикаментозной терапии при ДР:
  • лечение СД (проводит эндокринолог или терапевт);
  • снижение уровня АД (проводит эндокринолог или терапевт);
  • коррекция нарушений обмена холестерина и липопротеидов;
  • применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
  • применение ЛС, влияющих на реологические свойства крови;
  • применение ЛС, улучшающих состояние сосудистой стенки;
  • применение сосудорасширяющих ЛС;
  • применение антиоксидантов;
  • применение ЛС, улучшающих обмен веществ в сетчатке;
  • применение ферментных ЛС;
  • применение антагонистов гистаминовых рецепторов;
  • применение пептидных биорегуляторов;
  • применение ингибиторов альдозоредуктазы;
  • применение ингибиторов протеаз;
  • применение аналогов соматостатина длительного действия;
  • интравитреальное введение глюкокортикостероидных средств (ГКС);
  • применение блокаторов ангиогенеза.

Лечение СД

В целом ряде крупных клинических исследований показано, что стабильная компенсация СД снижает риск развития ДР и замедляет ее прогресс (критерии компенсации при различных типах СД представлены в таблице). В настоящее время рекомендуемая концентрация глюкозы в плазме крови натощак не должна превышать 5,5 ммоль/л, а уровень HbA1c — 6,5% (в норме этот показатель составляет от 3 до 6%).

Таблица. Риск развития сосудистых осложнений в зависимости от основных показателей компенсации при различных типах сахарного диабета

Показатель

Риск развития сосудистых осложнений

 

 

Низкий

Средний

(макрососудистый)

Высокий

(микрососудистый)

Инсулинзависимый сахарный диабет (тип 1)

Уровень глюкозы в крови натощак, ммоль/л

< 5,5

5,5—6,0

> 6,0

Уровень глюкозы в крови после еды, ммоль/л

< 7,5

7,5—9,0

> 9,0

Уровень HbA1c, %

< 6,5

6,5—7,5

> 7,5

Инсулиннезависимый сахарный диабет (тип 2)

Уровень глюкозы в крови натощак, ммоль/л

< 6,0

6,0—7,0

> 7,0

Уровень глюкозы в крови после еды, ммоль/л

< 7,5

7,5—9,0

> 9,0

Уровень HbA1c, %

< 6,5

6,5—7,5

> 7,5

Концентрация общего ХС в крови, ммоль/л

< 4,8

4,8—6,0

> 6,0

Концентрация ХС ЛПНП в крови, ммоль/л

< 3,0

3,0—4,0

> 4,0

Концентрация ХС ЛПВП в крови, ммоль/л

> 1,2

1,0—1,2

< 1,0

Концентрация триглицеридов в крови, ммоль/л

< 1,7

1,7—2,2

> 2,2

Уровень АД, мм рт. ст.

< 140/85

140/85—160/95

> 160/95

ИМТ

< 25

25—30

> 30

Снижение уровня АД

Основной задачей гипотензивной терапии при СД у взрослых больных служит достижение уровня АД не выше 130/85 мм рт. ст. При систолическом АД > 180 мм рт. ст. на первом этапе лечения добиваются его снижения до уровня < 160 мм рт. ст., при уровне систолического АД 160— 180 мм рт. ст. — снижения на 20 мм рт. ст., а затем, в отсутствие побочных эффектов от терапии, до 140 мм рт. ст. и менее.

Наиболее часто используют ингибиторы АПФ (лизиноприл, каптоприл, фозиноприл и др.), особенно при наличии сопутствующего поражения коронарных сосудов и диабетической нефропатии. В настоящее время проводятся клинические испытания блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Кроме того, у больных с СД можно использовать антагонисты кальция и α-блокаторы.

Применение тиазидных диуретиков и β-блокаторов может снижать чувствительность к инсулину (т.е. усиливать инсулинорезистентность), уменьшать секрецию инсулина, а также увеличивать концентрацию триглицеридов и ЛПНП в крови, усиливая имеющиеся нарушения липидного обмена. Кроме того, использование β-блокаторов может маскировать симптомы гипогликемии и снижать толерантность к физической нагрузке. Все это делает нежелательным применение ЛС этих групп при СД.

Коррекция нарушений обмена холестерина и липопротеидов

В литературе приводятся данные о том, что коррекция нарушений липидного обмена должна способствовать стабилизации ДР и, возможно, замедлять снижение остроты зрения, однако достаточно убедительных доказательств этого до настоящего времени не получено. Найдены испытания статинов, препаратов, уменьшающих образование ХС в печени.

Их длительное (в течение нескольких месяцев) применение снижает концентрацию ХС в крови и нориализует липидный обмен:
Ловастатин внутрь 10—20 мг 1 р/сут вечером во время еды, длительно или
Симвастатин внутрь 5—10 мг 1 р/сут вечером, длительно или
Флувастатин внутрь 20—40 мг 1 р/сут вечером, длительно.


Помимо терапии статинами, для коррекции обмена ХС и липопротеидов можно использовать препараты из группы фибратов.

Их применение снижает уровень триглицеридов и (в меньшей степени) ХС в крови:
Безафибрат внутрь 200 мг 2 р/сут, 2— 3 мес или
Фенофибрат внутрь 200 мг 1 р/сут, 3— 6 мес.


Перед началом и во время лечения статинами или фибратами необходим контроль функции печени.

Использование статинов и фибратов усиливает действие непрямых антикоагулянтов.

Шток В.Н.

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология