Раздел медицины:

Онкология

Общие сведения о раке легкого при первично-множественных злокачественных опухолях

24 Августа в 13:49 955 0
Проблема рака легкого как одной из первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) сложна и мало разработана.

С увеличением доли рака легкого в обшей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями возрастает его частота и при первичной множественности.

История изучения заболевания

Первые упоминания о раке легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей относятся к началу XX века.

С. Hansemann (1904) на 1000 вскрытий в 5 случаях обнаружил две первичные злокачественные опухоли, в одном из них — рак легкого и рак желудка.

J. Warren и О. Gates (1932) нашли в мировой литературе описание всего 34 случаев рака легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций, а из 40 собственных наблюдений лишь в одном обнаружили рак легкого в сочетании с лимфобластомой.

Для публикаций того периода, посвященных раку легкого при первично-множественных злокачественных опухолях, характерно следующее: исключительная редкость описываемых наблюдений; все они основаны на материалах вскрытия: почти всегда множественные опухоли имели разную гистологическую структуру.

В 50-х годах интерес к проблеме рака легкого как одной из первично-множественных злокачественных опухолей возрос. Причиной этого наряду с неуклонным увеличением доли рака легкого в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями явился высокий удельный вес рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей (Cahan W., F. Butler, 1950). В 1959 г.

С. Moertel и соавт. сообщили о 65 случаях первично-множественных злокачественных опухолей, выявленных у 1588 больных раком легкого. Частота этой патологии составила 4,1%.

Доля рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,8%. Еще в 1986 г. нами опубликованы сводные данные литературы, согласно которым из 11 592 больных с полинеоплазией поражение легкого диагностировано у 614, что составляет 5,3%. Дополнительные материалы о частоте ПМЗО с поражением легкого по результатам вскрытия и клиническим данным представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого
onkop_t11.1.jpg

Увеличение частоты выявления ПМЗО с поражением легкого объясняется не только увеличением заболеваемости и улучшением диагностики, но и увеличением числа больных, длительно живущих после радикального лечения опухолей различных локализаций.

Частота первично-множественных злокачественных опухолей у больных раком легкого варьирует в значительных пределах, но в целом составляет 2,8%. Заслуживают внимания результаты статистического анализа онкологической заболеваемости в штате Коннектикут (США) за 1935-1964 гг. (Schoenberg B.S., 1977).

Из 121 640 зарегистрированных онкологических больных ПМЗО обнаружены у 5022 (4,14%), из которых у 112 с поражением легкого. Чаще всего это был двойной рак легкого в сочетании с опухолью органов дыхательной и пищеварительной систем. Отмечено также значительное повышение частоты рака предстательной железы и мочеполовых органов.

Аналогичные методы анализа Датского онкологического реестра за 1943-1980 гг. использовали Н. Strom и соавт. (1985). Из 364 857 онкологических больных у 15 084 (4,1 %) выявлена вторая, а у 551 — третья и четвертая опухоль. Диагноз рака легкого подтвержден у 572 (3,8%) больных.

Повышенной (в 3 раза) оказалась заболеваемость раком гортани и легкого, а также раком языка, слизистой оболочки и органов полости рта, глотки, пищевода, почки, мочевого пузыря. Увеличение частоты выявления сочетания рака легкого с опухолями полости рта, дыхательных путей, мочеполовых органов авторы объясняют влиянием общих канцерогенных факторов окружающей среды и гормональными сдвигами.

В.Ю. Сельчук (1994) наблюдал 1050 больных с ПМЗО, из них у 54(5,1%) одна из опухолей находилась в легком. Синхронно опухоли были выявлены у 30 и метахронно — у 24 больных. Вторая опухоль наиболее часто (64,8%) локализовалась в органах пищеварительного тракта, реже (11,1%) — в органах мочеполовой системы (мочевой пузырь, почка) и гортани (9,3%).

М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) наблюдали 155 больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением легких. Наиболее часто рак легкого сочетался с опухолью того же или другого легкого (29,9%), головы и шеи (29%), органов желудочно-кишечного тракта (29%), почек и мочеполовых органов (12,9%). Только у 12,3% больных рак легкого был первой опухолью, а у 87,7% он выявлен синхронно или метахронно после лечения опухоли другой локализации.

По материалам З.Н. Айтакова и А.А. Михайловского (1999), из 6700 госпитализированных больных раком легкого у 442 (6,5%) диагностированы ПМЗО с поражением легких и других органов.

Заслуживают внимания результаты проведенного B.S. Schoenberg (1977) анализа публикаций 55 авторских коллективов. Из них 28 (50,9%) делают вывод, что после выявления и лечения злокачественной опухоли одной локализации увеличивается вероятность появления второй опухоли, 13 (23,6%) такой связи не обнаружили, 11 (20%) не смогли дать определенного заключения, а 3 (5,5%) констатировали уменьшение вероятности появления новой опухоли.

Разработка классификации первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания многих исследователей. В первых классификациях учитывали локализацию опухолей в органах или системах, зависящих и не зависящих друг от друга.

Наиболее распространенной являлась следующая классификация:

а) множественные злокачественные опухоли в одном органе — так называемые систематизированные, или мультицентричные, опухоли;
б) множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных органах одной системы - так называемые корреспондирующие опухоли;
в) более чем одна злокачественная опухоль в органах разных систем — так называемые несистематизированные опухоли.

С. Moertel (1977) предложил разделить множественные злокачественные опухоли по принципу мультицентричности с учетом их локализации в одном, разных и парных органах, а также принимать во внимание гистогенез опухолей из одинаковых или различных тканей этих органов.

Существенный недостаток приведенной им классификации — отсутствие упоминания о синхронности и метахронности, что учтено С.М. Слинчаком (1968), предложившим ввести еще и эту градацию.

Для пульмонологической клиники необходима классификация ПМЗО, в которой учитывалась бы их локализация в одном или обоих легких, в легком и других органах дыхания, в легком и органах других систем.

Такое разделение облегчает формулирование диагноза и выработку оптимальной лечебной тактики. Кроме того, необходимо выделение групп первично-множественных злокачественных опухолей в зависимости от сроков их выявления и гистологической структуры.

Систематизация ПМЗО с поражением легкого

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработали и используют следующую систематизацию ПМЗО с поражением легкого:

I. По локализации.

• Первично-множественный рак одного легкого (односторонний первично-множественный рак).
• Первично-множественный рак обоих легких (двусторонний рак легких).
• Первично-множественный рак легкого и других органов дыхания.
• Рак легкого и первичные злокачественные опухоли органов других систем.
• Рак легкого в сочетании с двумя первичными злокачественными опухолями и более.

II. По времени выявления.

• Синхронные опухоли.
• Метахронные опухоли.
• Синхронно-метахронные опухоли (при тройной локализации).
• Метахронно-синхронные опухоли.

III. По гистологической структуре.

Опухоли разной гистологической структуры. Опухоли одинаковой гистологической структуры: одинаковая степень дифференцировки опухолевых клеток; разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Мы наблюдали 9648 больных раком легкого, из них у 398 (4,1%) диагностированы первично-множественные злокачественные опухоли: у 347 двойной локализации, наиболее часто в том же и(или) другом легком, других органах дыхания или остальных систем (табл. 11.2), а у 51 больного были выявлены по 3 синхронно-метахронных или метахронно-синхронных первичных новообразования и более.

Tаблица 11.2. Частота сочетания рака легкого с опухолями различных органов (ПМЗО двойной локализации)
onkop_t11.2.jpg

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена свидетельствует о неуклонном росте частоты рака легкого среди больных с первично-множественными злокачественными опухолями. В начале 50-х годов частота выявления этой патологии среди больных раком легкого равнялась 0,8%, к 1985 г. возросла до 5,8%, то в последнее время составляет 10% (рис. 11.1).

onkop_r11.1.jpg
Рис. 11.1. Частота (в процентах) первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого среди больных раком легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Среди наблюдавшихся нами больных было 300 (86,5%) мужчин и 47 (13,5%) женщин, их соотношение составило 6,4:1 (табл. 11.3), что отражает естественную более высокую частоту развития рака легкого у мужчин.

Таблица 11.3. Характеристика больных раком легкого при ПМЗО по полу и возрасту
onkop_t11.3.jpg


Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях у мужчин наиболее часто развивается в возрасте 50-69 лет (76,3%), у женщин — 40-69 лет (72,3%). Эти показатели согласуются с данными литературы о том, что рак легкого при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаше в более молодом возрасте.

Так, по нашим данным, мужчин в возрасте до 40 лет было только 5 (1,7%), женщин — 7 (14,9%), т.е. в 9 раз больше. Средний возраст больных к моменту выявления рака легкого составил 55,8 года (у мужчин — 57,6 года, у женщин — 50,2 года).

Рак легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации, однако у мужчин вторую опухоль чаще выявляют в органах дыхания (61,7%), головы и шеи (24,7%) и желудочно-кишечного тракта (19%), а у женщин — в молочной железе и матке (55,3%). Эти данные позволяют сделать заключение, что первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают органы, связанные общей функцией, а у женщин — гормонально-зависимые органы.

В то же время при сопоставлении больных в зависимости от локализации множественных опухолей можно установить и другую закономерность. Так, среди 347 больных с двумя первично-множественными злокачественными опухолями рака легкого в сочетании с опухолями верхних дыхательных путей выявлен у 214 (61,7%), т.е. при раке легкого, сочетающемся со злокачественными опухолями различных локализаций, отмечается высокая частота поражения одного органа, парных органов или органов одной системы.

В зависимости от срока выявления принято различать синхронные и метахронные первично-множественные злокачественные опухоли. К синхронным относят опухоли, развившиеся одновременно, а к метахронным — последовательно, через определенный период времени.

Между тем установить время возникновения той или иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в практической работе понятия «синхронность» и «метахронность» множественных опухолей означают сроки их выявления.

Кроме того, у одного индивидуума множественные опухоли могут быть выявлены последовательно неоднократно, иногда — после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять также группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. Установление законов развития второй опухоли — одна из кардинальных проблем полинеоплазии (Cahan W.J., 1977).

По мнению J.J. Spratt (1977), опухоли следует считать синхронными, если между их выявлением с гистологическим подтверждением диагноза прошло не более 1 года. К. Malmio (1959) считает достаточным интервал более 1 мес, W. Cahan и соавт. (1962) — 6 мес, S.S. Wagenaar и соавт. (1994) — 1 год, N. Martini и М. Melamed (1975) — 2 года, Н. Tachiiri и соавт. (1967) — 10 лет.

В большинстве случаев длительность интервала, служащего критерием мета-хронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от их локализации и гистологической структуры, а также реактивности макроорганизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверенностью говорить об одновременном или неодновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения.

Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом менее 6 мес, хотя современные данные, основанные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность такого интервала.

Еще в 1956 г. был предложен рентгенологический метод оценки скорости роста опухолей легких: опухоль достигает диаметра 1 см после того, как произойдет 30 генераций клеток, или 30 удвоений. В целом рост опухоли продолжается в течение 40 удвоений, из которых 2/3 протекают скрыто.

Среднее время удвоения объема опухоли у больных раком легкого равняется 91 дню (Cheguillaume J. et al., 1975), причем оно неодинаково при различных гистологических структурах: при аденокарциноме — 161 день, плоскоклеточном раке — 88 дней, мелкоклеточном раке — 29 дней. Обычно опухоль диагностируют через 7-10 лет после ее возникновения.

От момента возникновения периферического рака до тех пор, когда диаметр опухоли постигнет 3 см, проходит в среднем около 36 мес, а рентгенологически диагностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среднем 24 мес. Иными словами, давность рентгенологически выявляемых симптомов рака легкого не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к синхронным относить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно когда первую диагностируют в I стадии, а вторую — в III-IV стадии.

В связи с этим при первично-множественном раке только легких N. Martini и М. Melamed (1975) предложили следующие критерии метахронности опухолей одинаковой гистологической структуры: интервал между их выявлением более 2 лет, определение рядом с опухолью carcinoma in situ, вторая опухоль в другой доле или легком, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов в момент диагностики второй опухоли.

Другие авторы считают, что средний интервал между лечением первой и второй опухоли должен быть более 48 мec (Mathisen D. et al., 1984; Wu S. et al., 1987), а некоторые указывают срок от 24 до 48 мес (Deschamps С. et al., 1990). Наконец, A. Verhagen и соавт. (1989) учитывали интервал от 2 до 5 лет. При разной гистологической структуре опухолей интервал между выявлением опухолей не имеет столь существенного значения.

Несмотря на условность разделения первично-множественных злокачественных опухолей на синхронные и метахронные, в практическом отношении это целесообразно.

Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость всестороннего обследования больных при выявлении одной из них, а возможность последовательного развития — целенаправленного динамического наблюдения за онкологическими больными. Опухоли, выявленные в течение 6 мес, мы, как и большинство авторов, относим к синхронным, а после 6 мес — к метахронным.

Из 347 больных с двумя первично-множественными злокачественными опухолями с локализацией одной из них в легком у 212 (61,1 %) опухоли выявлены синхронно (рис. 11.2), а у 135 (38,9%) — метахронно с интервалом от 6 мес до 31 года (в среднем 6,3 года).

onkop_r11.2.jpg
Рис. 11.2. Время выявления первично-множественных злокачественных опухолей двойной локализации с поражением легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Соотношение синхронных и метахронных опухолей составило 1,6:1, что соответствует данным литературы. Время выявления ПМЗО зависит от локализации второй опухоли (рис. 11.3).

onkop_r11.3.jpg
Рис. 11.3. Время выявления рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях в зависимости от локализации второй опухоли.
1 — легкие; 2 — органы головы и шеи; 3 — органы желудочно-кишечного тракта; 4 — гормонально-зависимые органы (молочная железа, матка, яичники); 5 — органы мочеполовой системы.

При метахронном выявлении первично-множественных злокачественных опухолей поражение легкого обычно диагностировали после излечения новообразований других локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями легкого и других органов у 92 (92,9%) легкое было второй и только у 7 (7,1%) — первой локализацией (рис. 11.4).

onkop_r11.4.jpg
Рис. 11.4. Очередность выявления рака легкого при метахронных первично-множественных злокачественных опухолях (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Указанная последовательность объясняется большей злокачественностью и худшим прогнозом рака легкого. При сочетаниях рака легкого с опухолями гортани, губы, кожи, молочной железы, матки в подавляющем большинстве наблюдений рак легкого был второй опухолью.

При сочетаниях рака легкого с опухолями желудка и пищевода, конкурирующими с ним по степени злокачественности, эта последовательность выражена менее четко, что объясняется плохим прогнозом опухолей всех этих локализаций.

Развитие рака легкого после излечения других злокачественных опухолей отмечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5%) его выявляют в первые 5 лет (рис. 11.5).

onkop_r11.5.jpg
Рис. 11.5. Сроки выявления метахронных первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

У 347 больных с двумя ПМЗО выявлены 494 первичные опухоли легкого (учитывая 147 больных первично-множественным раком легких). Центральный рак легкого установлен у 276 (55,9%) больных, периферический — у 218 (44,1%). В верхних долях легкого опухоли локализовались у 266 (53,8%), в средней — у 22 (4,5%), в нижних — у 206 (41,7%).

Преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (у 67,4%), реже наблюдались аденокарцинома (у 17,81%), мелкоклеточный рак (у 7,5%), ди- и триморфный рак (у 3%), карциноидные опухоли (у 2%) и другие типы (у 2,2%) злокачественных опухолей (крупноклеточный рак, карциносаркомы, параганглиома).

Таким образом, рак легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями различных органов имеет те же характеристики, что и первичный рак легкого: преобладание плоскоклеточного рака и преимущественная локализация опухолей в верхних долях.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории