Раздел медицины:

Онкология

Общие сведения о раке легкого при первично-множественных злокачественных опухолях

24 Августа в 13:49 488 0
Проблема рака легкого как одной из первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) сложна и мало разработана.

С увеличением доли рака легкого в обшей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями возрастает его частота и при первичной множественности.

История изучения заболевания

Первые упоминания о раке легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей относятся к началу XX века.

С. Hansemann (1904) на 1000 вскрытий в 5 случаях обнаружил две первичные злокачественные опухоли, в одном из них — рак легкого и рак желудка.

J. Warren и О. Gates (1932) нашли в мировой литературе описание всего 34 случаев рака легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций, а из 40 собственных наблюдений лишь в одном обнаружили рак легкого в сочетании с лимфобластомой.

Для публикаций того периода, посвященных раку легкого при первично-множественных злокачественных опухолях, характерно следующее: исключительная редкость описываемых наблюдений; все они основаны на материалах вскрытия: почти всегда множественные опухоли имели разную гистологическую структуру.

В 50-х годах интерес к проблеме рака легкого как одной из первично-множественных злокачественных опухолей возрос. Причиной этого наряду с неуклонным увеличением доли рака легкого в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями явился высокий удельный вес рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей (Cahan W., F. Butler, 1950). В 1959 г.

С. Moertel и соавт. сообщили о 65 случаях первично-множественных злокачественных опухолей, выявленных у 1588 больных раком легкого. Частота этой патологии составила 4,1%.

Доля рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,8%. Еще в 1986 г. нами опубликованы сводные данные литературы, согласно которым из 11 592 больных с полинеоплазией поражение легкого диагностировано у 614, что составляет 5,3%. Дополнительные материалы о частоте ПМЗО с поражением легкого по результатам вскрытия и клиническим данным представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого
onkop_t11.1.jpg

Увеличение частоты выявления ПМЗО с поражением легкого объясняется не только увеличением заболеваемости и улучшением диагностики, но и увеличением числа больных, длительно живущих после радикального лечения опухолей различных локализаций.

Частота первично-множественных злокачественных опухолей у больных раком легкого варьирует в значительных пределах, но в целом составляет 2,8%. Заслуживают внимания результаты статистического анализа онкологической заболеваемости в штате Коннектикут (США) за 1935-1964 гг. (Schoenberg B.S., 1977).

Из 121 640 зарегистрированных онкологических больных ПМЗО обнаружены у 5022 (4,14%), из которых у 112 с поражением легкого. Чаще всего это был двойной рак легкого в сочетании с опухолью органов дыхательной и пищеварительной систем. Отмечено также значительное повышение частоты рака предстательной железы и мочеполовых органов.

Аналогичные методы анализа Датского онкологического реестра за 1943-1980 гг. использовали Н. Strom и соавт. (1985). Из 364 857 онкологических больных у 15 084 (4,1 %) выявлена вторая, а у 551 — третья и четвертая опухоль. Диагноз рака легкого подтвержден у 572 (3,8%) больных.

Повышенной (в 3 раза) оказалась заболеваемость раком гортани и легкого, а также раком языка, слизистой оболочки и органов полости рта, глотки, пищевода, почки, мочевого пузыря. Увеличение частоты выявления сочетания рака легкого с опухолями полости рта, дыхательных путей, мочеполовых органов авторы объясняют влиянием общих канцерогенных факторов окружающей среды и гормональными сдвигами.

В.Ю. Сельчук (1994) наблюдал 1050 больных с ПМЗО, из них у 54(5,1%) одна из опухолей находилась в легком. Синхронно опухоли были выявлены у 30 и метахронно — у 24 больных. Вторая опухоль наиболее часто (64,8%) локализовалась в органах пищеварительного тракта, реже (11,1%) — в органах мочеполовой системы (мочевой пузырь, почка) и гортани (9,3%).

М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) наблюдали 155 больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением легких. Наиболее часто рак легкого сочетался с опухолью того же или другого легкого (29,9%), головы и шеи (29%), органов желудочно-кишечного тракта (29%), почек и мочеполовых органов (12,9%). Только у 12,3% больных рак легкого был первой опухолью, а у 87,7% он выявлен синхронно или метахронно после лечения опухоли другой локализации.

По материалам З.Н. Айтакова и А.А. Михайловского (1999), из 6700 госпитализированных больных раком легкого у 442 (6,5%) диагностированы ПМЗО с поражением легких и других органов.

Заслуживают внимания результаты проведенного B.S. Schoenberg (1977) анализа публикаций 55 авторских коллективов. Из них 28 (50,9%) делают вывод, что после выявления и лечения злокачественной опухоли одной локализации увеличивается вероятность появления второй опухоли, 13 (23,6%) такой связи не обнаружили, 11 (20%) не смогли дать определенного заключения, а 3 (5,5%) констатировали уменьшение вероятности появления новой опухоли.

Разработка классификации первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания многих исследователей. В первых классификациях учитывали локализацию опухолей в органах или системах, зависящих и не зависящих друг от друга.

Наиболее распространенной являлась следующая классификация:

а) множественные злокачественные опухоли в одном органе — так называемые систематизированные, или мультицентричные, опухоли;
б) множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных органах одной системы - так называемые корреспондирующие опухоли;
в) более чем одна злокачественная опухоль в органах разных систем — так называемые несистематизированные опухоли.

С. Moertel (1977) предложил разделить множественные злокачественные опухоли по принципу мультицентричности с учетом их локализации в одном, разных и парных органах, а также принимать во внимание гистогенез опухолей из одинаковых или различных тканей этих органов.

Существенный недостаток приведенной им классификации — отсутствие упоминания о синхронности и метахронности, что учтено С.М. Слинчаком (1968), предложившим ввести еще и эту градацию.

Для пульмонологической клиники необходима классификация ПМЗО, в которой учитывалась бы их локализация в одном или обоих легких, в легком и других органах дыхания, в легком и органах других систем.

Такое разделение облегчает формулирование диагноза и выработку оптимальной лечебной тактики. Кроме того, необходимо выделение групп первично-множественных злокачественных опухолей в зависимости от сроков их выявления и гистологической структуры.

Систематизация ПМЗО с поражением легкого

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработали и используют следующую систематизацию ПМЗО с поражением легкого:

I. По локализации.

• Первично-множественный рак одного легкого (односторонний первично-множественный рак).
• Первично-множественный рак обоих легких (двусторонний рак легких).
• Первично-множественный рак легкого и других органов дыхания.
• Рак легкого и первичные злокачественные опухоли органов других систем.
• Рак легкого в сочетании с двумя первичными злокачественными опухолями и более.

II. По времени выявления.

• Синхронные опухоли.
• Метахронные опухоли.
• Синхронно-метахронные опухоли (при тройной локализации).
• Метахронно-синхронные опухоли.

III. По гистологической структуре.

Опухоли разной гистологической структуры. Опухоли одинаковой гистологической структуры: одинаковая степень дифференцировки опухолевых клеток; разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Мы наблюдали 9648 больных раком легкого, из них у 398 (4,1%) диагностированы первично-множественные злокачественные опухоли: у 347 двойной локализации, наиболее часто в том же и(или) другом легком, других органах дыхания или остальных систем (табл. 11.2), а у 51 больного были выявлены по 3 синхронно-метахронных или метахронно-синхронных первичных новообразования и более.

Tаблица 11.2. Частота сочетания рака легкого с опухолями различных органов (ПМЗО двойной локализации)
onkop_t11.2.jpg

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена свидетельствует о неуклонном росте частоты рака легкого среди больных с первично-множественными злокачественными опухолями. В начале 50-х годов частота выявления этой патологии среди больных раком легкого равнялась 0,8%, к 1985 г. возросла до 5,8%, то в последнее время составляет 10% (рис. 11.1).

onkop_r11.1.jpg
Рис. 11.1. Частота (в процентах) первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого среди больных раком легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Среди наблюдавшихся нами больных было 300 (86,5%) мужчин и 47 (13,5%) женщин, их соотношение составило 6,4:1 (табл. 11.3), что отражает естественную более высокую частоту развития рака легкого у мужчин.

Таблица 11.3. Характеристика больных раком легкого при ПМЗО по полу и возрасту
onkop_t11.3.jpg


Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях у мужчин наиболее часто развивается в возрасте 50-69 лет (76,3%), у женщин — 40-69 лет (72,3%). Эти показатели согласуются с данными литературы о том, что рак легкого при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаше в более молодом возрасте.

Так, по нашим данным, мужчин в возрасте до 40 лет было только 5 (1,7%), женщин — 7 (14,9%), т.е. в 9 раз больше. Средний возраст больных к моменту выявления рака легкого составил 55,8 года (у мужчин — 57,6 года, у женщин — 50,2 года).

Рак легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации, однако у мужчин вторую опухоль чаще выявляют в органах дыхания (61,7%), головы и шеи (24,7%) и желудочно-кишечного тракта (19%), а у женщин — в молочной железе и матке (55,3%). Эти данные позволяют сделать заключение, что первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают органы, связанные общей функцией, а у женщин — гормонально-зависимые органы.

В то же время при сопоставлении больных в зависимости от локализации множественных опухолей можно установить и другую закономерность. Так, среди 347 больных с двумя первично-множественными злокачественными опухолями рака легкого в сочетании с опухолями верхних дыхательных путей выявлен у 214 (61,7%), т.е. при раке легкого, сочетающемся со злокачественными опухолями различных локализаций, отмечается высокая частота поражения одного органа, парных органов или органов одной системы.

В зависимости от срока выявления принято различать синхронные и метахронные первично-множественные злокачественные опухоли. К синхронным относят опухоли, развившиеся одновременно, а к метахронным — последовательно, через определенный период времени.

Между тем установить время возникновения той или иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в практической работе понятия «синхронность» и «метахронность» множественных опухолей означают сроки их выявления.

Кроме того, у одного индивидуума множественные опухоли могут быть выявлены последовательно неоднократно, иногда — после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять также группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. Установление законов развития второй опухоли — одна из кардинальных проблем полинеоплазии (Cahan W.J., 1977).

По мнению J.J. Spratt (1977), опухоли следует считать синхронными, если между их выявлением с гистологическим подтверждением диагноза прошло не более 1 года. К. Malmio (1959) считает достаточным интервал более 1 мес, W. Cahan и соавт. (1962) — 6 мес, S.S. Wagenaar и соавт. (1994) — 1 год, N. Martini и М. Melamed (1975) — 2 года, Н. Tachiiri и соавт. (1967) — 10 лет.

В большинстве случаев длительность интервала, служащего критерием мета-хронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от их локализации и гистологической структуры, а также реактивности макроорганизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверенностью говорить об одновременном или неодновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения.

Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом менее 6 мес, хотя современные данные, основанные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность такого интервала.

Еще в 1956 г. был предложен рентгенологический метод оценки скорости роста опухолей легких: опухоль достигает диаметра 1 см после того, как произойдет 30 генераций клеток, или 30 удвоений. В целом рост опухоли продолжается в течение 40 удвоений, из которых 2/3 протекают скрыто.

Среднее время удвоения объема опухоли у больных раком легкого равняется 91 дню (Cheguillaume J. et al., 1975), причем оно неодинаково при различных гистологических структурах: при аденокарциноме — 161 день, плоскоклеточном раке — 88 дней, мелкоклеточном раке — 29 дней. Обычно опухоль диагностируют через 7-10 лет после ее возникновения.

От момента возникновения периферического рака до тех пор, когда диаметр опухоли постигнет 3 см, проходит в среднем около 36 мес, а рентгенологически диагностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среднем 24 мес. Иными словами, давность рентгенологически выявляемых симптомов рака легкого не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к синхронным относить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно когда первую диагностируют в I стадии, а вторую — в III-IV стадии.

В связи с этим при первично-множественном раке только легких N. Martini и М. Melamed (1975) предложили следующие критерии метахронности опухолей одинаковой гистологической структуры: интервал между их выявлением более 2 лет, определение рядом с опухолью carcinoma in situ, вторая опухоль в другой доле или легком, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов в момент диагностики второй опухоли.

Другие авторы считают, что средний интервал между лечением первой и второй опухоли должен быть более 48 мec (Mathisen D. et al., 1984; Wu S. et al., 1987), а некоторые указывают срок от 24 до 48 мес (Deschamps С. et al., 1990). Наконец, A. Verhagen и соавт. (1989) учитывали интервал от 2 до 5 лет. При разной гистологической структуре опухолей интервал между выявлением опухолей не имеет столь существенного значения.

Несмотря на условность разделения первично-множественных злокачественных опухолей на синхронные и метахронные, в практическом отношении это целесообразно.

Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость всестороннего обследования больных при выявлении одной из них, а возможность последовательного развития — целенаправленного динамического наблюдения за онкологическими больными. Опухоли, выявленные в течение 6 мес, мы, как и большинство авторов, относим к синхронным, а после 6 мес — к метахронным.

Из 347 больных с двумя первично-множественными злокачественными опухолями с локализацией одной из них в легком у 212 (61,1 %) опухоли выявлены синхронно (рис. 11.2), а у 135 (38,9%) — метахронно с интервалом от 6 мес до 31 года (в среднем 6,3 года).

onkop_r11.2.jpg
Рис. 11.2. Время выявления первично-множественных злокачественных опухолей двойной локализации с поражением легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Соотношение синхронных и метахронных опухолей составило 1,6:1, что соответствует данным литературы. Время выявления ПМЗО зависит от локализации второй опухоли (рис. 11.3).

onkop_r11.3.jpg
Рис. 11.3. Время выявления рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях в зависимости от локализации второй опухоли.
1 — легкие; 2 — органы головы и шеи; 3 — органы желудочно-кишечного тракта; 4 — гормонально-зависимые органы (молочная железа, матка, яичники); 5 — органы мочеполовой системы.

При метахронном выявлении первично-множественных злокачественных опухолей поражение легкого обычно диагностировали после излечения новообразований других локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями легкого и других органов у 92 (92,9%) легкое было второй и только у 7 (7,1%) — первой локализацией (рис. 11.4).

onkop_r11.4.jpg
Рис. 11.4. Очередность выявления рака легкого при метахронных первично-множественных злокачественных опухолях (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Указанная последовательность объясняется большей злокачественностью и худшим прогнозом рака легкого. При сочетаниях рака легкого с опухолями гортани, губы, кожи, молочной железы, матки в подавляющем большинстве наблюдений рак легкого был второй опухолью.

При сочетаниях рака легкого с опухолями желудка и пищевода, конкурирующими с ним по степени злокачественности, эта последовательность выражена менее четко, что объясняется плохим прогнозом опухолей всех этих локализаций.

Развитие рака легкого после излечения других злокачественных опухолей отмечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5%) его выявляют в первые 5 лет (рис. 11.5).

onkop_r11.5.jpg
Рис. 11.5. Сроки выявления метахронных первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

У 347 больных с двумя ПМЗО выявлены 494 первичные опухоли легкого (учитывая 147 больных первично-множественным раком легких). Центральный рак легкого установлен у 276 (55,9%) больных, периферический — у 218 (44,1%). В верхних долях легкого опухоли локализовались у 266 (53,8%), в средней — у 22 (4,5%), в нижних — у 206 (41,7%).

Преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (у 67,4%), реже наблюдались аденокарцинома (у 17,81%), мелкоклеточный рак (у 7,5%), ди- и триморфный рак (у 3%), карциноидные опухоли (у 2%) и другие типы (у 2,2%) злокачественных опухолей (крупноклеточный рак, карциносаркомы, параганглиома).

Таким образом, рак легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями различных органов имеет те же характеристики, что и первичный рак легкого: преобладание плоскоклеточного рака и преимущественная локализация опухолей в верхних долях.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • 01-04-2013 19149 24
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • 01-04-2013 13767 34
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • 28-09-2013 9105 62
    Хирургическое лечение первично-множественного рака легких

    За последнее время отмечается рост случаев первично-множественного рака легких, который принято разделять на первично-множественный рак одного легкого и двусторонний первично-множественш'й рак. Первично-множественный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Частота его составляет в среднем 1,...

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Категории