Множественный рак легкого и органов дыхательной системы

25 Августа в 7:22 376 0
В последние годы появляется все больше публикаций, посвященных проблеме сочетания плоскоклеточного рака органов верхнего отдела дыхательной системы с раком легкого (Топорова Н.И., 1987; Batsahis J.S., 1989; Licciardello J.T. et al., 1989; Robinson et al., 1989; Kinzic K. et al., 1991; YasuharaT. et al., 1992).

Частое сочетание опухолей этих локализаций объясняют синергизмом канцерогенного действия алкоголя и табачного дыма.

J.T. Licciardello и соавт. (1989) установили, что у 10-40% больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи возникает вторая первичная опухоль в пищеводе или легком.

При панэндоскопии этих органов вторую синхронную опухоль выявляют у 9-14% больных. А. Сгосе и соавт. (1989), подтверждая это положение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований этих локализаций: гортань-легкое, гортань-пищевод.

При обследовании 200 больных плоскоклеточным раком ооганов головы и шеи A.R. Shaha и соавт. (1988) выявили 24 пациента с синхронными опухолями органов верхнего дыхательно-пищеварительного тракта: у 9 диагностирован рак легкого, у 11 — рак органов головы и шеи, у 4 — рак пищевода. Через 1-3 года после обнаружения опухоли органов головы и шеи у 13 больных установлен метахронный рак легкого или пищевода.

Рак легкого или пищевода у больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи выявляют метахронно, как вторую опухоль (Сельчук В.Ю., 1994; Licciardello J.T. et al., 1989), причем частота такого сочетания опухолей достигает 15%. A. Yellin и соавт. (1986) опубликовали сводные данные, приведенные в 9 публикациях.

Среди 16 795 больных с новообразованиями органов головы и шеи рак легкого обнаружен у 1,3-4,1%, вторая опухоль в этих же органах — у 7,8-27,0%. У этого контингента больных отмечено также частое выявление колоректального рака (Boice J.D., FraumeniJ.F, 1985).

К. Yasuhara и соавт. (1992) выделяют так называемую мультицентричную зону, включающую органы и структуры полости рта, глотку, гортань, пищевод, трахею и легкие. Авторы рекомендуют всем больным с новообразованиями органов головы и шеи проводить эндоскопию пищевода, желудка и легких, рентгенологическое исследование грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.

Сочетание рака легкого и органов головы и шеи мы наблюдали у 83 больных. Наиболее часто (у 52) диагностировали рак гортани, реже — рак носо- и ротоглотки (у 10), трахеи (у 3), губы (у 6), щитовидной железы (у 6), челюсти (у 2), языка (у 2) и слюнной железы (у 2). У этих больных преобладал плоскоклеточный рак.

Рак легкого у 25 (83,9%) больных имел строение плоскоклеточного рака. Периферическая форма рака легкого диагностирована у 12 больных, центральная — у 19. Синхронно опухоли выявлены у 15 (48,4%) больных, метахронно — у 16 (51,6%). У последних рак легкого являлся второй опухолью.

Первично-множественный рак легкого и гортани

У больных множественным раком легкого и других органов дыхания преобладает поражение гортани и легкого, хотя наблюдаются также злокачественные опухоли легкого и трахеи.

Частое сочетание рака легкого и рака гортани отмечали многие исследователи. Поданным W.J. Cahan (1962), из 240 больных первично-множественным раком легкого в сочетании с опухолями других локализаций поражение гортани отмечено у 60 (25%).

В литературе имеются сведения о 334 больных первично-множественным раком легкого и гортани, из них у 31,1 % опухоли выявлены синхронно и у 68,9% — метахронно (табл. 11.20). Рак легкого предшествовал раку гортани у 29 (10,9%).

Таблица 11.20. Частота выявления первично-множественного рака легкого и гортани
onkop_t11.20.jpg
* Включены публикации, в которых описано 10 наблюдений и более.

В МНИОИ им. П.А. Герцена из 347 больных с первично-множественными злокачественными опухолями двойной локализации сочетание рака легкого с раком гортани выявлено у 52 (14,9%), с раком трахеи — у 3 (0,9%). В наших наблюдениях все больные — мужчины в возрасте 35-85 лет (средний возраст 60,5 года).

Синхронно опухоли обеих локализаций выявлены у 24 (46,2%) больных, метахронно — у 28 (53,8%).

При синхронных опухолях левое и правое легкие поражались почти одинаково часто с преимущественной локализацией опухолевого процесса в верхних долях у 14 (58,3%), в нижних долях у 9 (37,5%). Соотношение центрального и периферического рака легкого не отличается от такового при первичном раке легкого: центральный рак выявлен у 11 (45,8%) больных, периферический — у 13 (54,2%).

При синхронных опухолях поражение гортани всегда проявлялось характерными симптомами. Больные предъявляли жалобы на охриплость и боли в горле, усиливающиеся при глотании. Поражение легкого, как правило, обнаруживают при рентгенологическом исследовании. Несмотря на относительно раннее появление симптомов рака гортани, у половины больных заболевание диагностировано в III стадии.

Рак легкого у 12 (50%) больных также выявлен в III стадии. Преобладание симптомов рака гортани и определяет лечебную тактику. Однако распространенность процесса в обоих органах нередко приводит к развитию фатальных осложнений именно рака легкого.

Относительно редко вначале выявляют тень в легком (периферический рак) и только при направленном расспросе и комплексном обследовании обнаруживают вторую опухоль — рак гортани, т.е. диагностируют первично-множественные опухоли.

При дифференциальной диагностике первичного рака легкого и его метастатического поражения при опухоли гортани следует учитывать редкость метастазов рака гортани ниже уровня ключиц и поражения паратрахеальных внутригрудных лимфатических узлов.

Метахронные опухоли гортани и легкою выявляют в любом возрасте. В наших наблюдениях первая опухоль была диагностирована в возрасте 35-69 лет, средний возраст больных составил 62,3 года. Из 28 больных у 2 (7,1%) первым был обнаружен рак легкого и через 2 года выявлен рак гортани, а у 26 пациентов рак гортани предшествовал раку легкого.

Интервал между выявлением опухолей у 66,6% больных составил 5 лет и более. Средний интервал между выявлением метахронных опухолей — 6 лет, наибольший — 24 года.

Метахронный рак легкого I стадии выявлен у 5, II — у 9 и III — у 14 больных. Эти показатели заслуживают особого внимания, поскольку при правильном динамическом наблюдении и целенаправленном комплексном обследовании больных после радикального лечения рака гортани у половины из них удается выявить вторую первичную опухоль — рак легкого в той стадии заболевания, когда возможно планирование радикального лечения.

По сводным данным литературы, среди больных с первично-множественными опухолями гортани и легкого у 93,3% обнаружен плоскоклеточный рак гортани различной степени дифференцировки, у 6,7% — опухоли других гистологических структур. У 72,3% больных диагностирован плоскоклеточный рак легкого, у 11,2% — железистый, у 3,3% — мелкоклеточный и у 13,3% — опухоли других гистологических структур.

У наблюдавшихся нами больных рак гортани был плоскоклеточным. В легком также преобладал плоскоклеточный рак (табл. 11.21): при синхронных опухолях рак легкого был плоскоклеточным у 62,5% больных, при метахронных — у 64,2%.

Таблица 11.21. Частота выявления опухолей разной гистологической структуры при первично-множественном раке гортани и легкого
onkop_t11.21.jpg

В целом у 63,5% больных опухоли легкого и гортани имели одинаковую гистологическую структуру, у 36,5% — разную. Следует обратить внимание на высокую частоту (11,5%) мелкоклеточного рака легкого у больных, ранее леченных по поводу рака гортани.

Основываясь на результатах наших наблюдений, мы можем отметить некоторые особенности диагностики рака гортани и легкого при их первично-множественном опухолевом поражении.

В связи с высокой вероятностью сочетания рака гортани и легкого необходимо провести тщательное обследование больного раком того или другого органа с применением всех современных методов с целью выявления возможной второй синхронной первичной опухоли.

Обследование больных с раком гортани

У больных раком гортани обязательны рентгенологическое исследование органов грудной клетки с выполнением рентгенограмм в двух проекциях и бронхоскопия. Опухоль гортани затрудняет проведение бронхоскопии, но современные бронхоскопы с волоконной оптикой позволяют провести эту процедуру практически всем больным и морфологически подтвердить диагноз. При раке легкого показано исследование дыхательных путей, при бронхоскопии следует обратить особое внимание на состояние гортани.

При метахронной опухоли легкого бронхоскопия позволяет не только выявить возможный рецидив рака гортани после лучевого лечения, но и обнаружить возможное поражение бронхов.


Трахеостома после хирургического или комбинированного лечения рака гортани облегчает проведение бронхоскопии, а цитологическое исследование полученного при ней материала позволяет морфологически верифицировать диагноз рака легкого.

В случае выявления округлой солитарной тени в легком после излечения рака гортани необходима настойчивая уточняющая диагностика, в сложных случаях следует с большей уверенностью ставить диагноз первично-множественных опухолей, так как метастазирование рака гортани в легкое происходит редко. В легкие может мстастазировать лишь опухоль гортани, расположенная в надскладочном отделе.

Выявление центрального рака легкого после излечения рака гортани можно считать одним из достоверных признаков первичной множественности, так как имплантация клеток рака гортани в слизистой оболочке бронхов практически не встречается.

При обнаружении поражения гортани после излечения рака легкого диагноз первичной множественности становится практически бесспорным, поскольку метастазирование рака легкого в гортань является казуистикой.

Лечение больных первично-множественным раком гортани и легкого зависит от того, выявлены они синхронно или метахронно. Имеются немногочисленные публикации, в которых сообщается об успешном лечении этого контингента больных.

Попытки провести радикальное лечение больных с первично-множественными злокачественными опухолями гортани и легкого предпринимались довольно давно. W.C. Cahan и соавт. еще в 1950 г. сообщили об успешном хирургическом лечении синхронного рака гортани и легкого: пациенту в возрасте 56 лет были выполнены резекция гортани и билобэктомия по поводу плоскоклеточного рака обоих органов.

Многие хирурги рекомендуют перед хирургическим лечением рака легкого произвести трахеостомию для обеспечения безопасности интубации, профилактики травматизации опухоли гортани и ее индуративного отека и стеноза в послеоперационном периоде (Друкин Э.Я., 1971; Brownell R.B., 1983).

Однако трахеостомия нередко осложняется гнойным трехеобронхитом, крайне нежелательным при операции на легком, поскольку он оказывает неблагоприятное влияние на процесс заживления культи бронха. Опыт показывает, что послеоперационные осложнения чаше развиваются у больных раком легкого, которым операцию производили непосредственно или через короткий промежуток времени после наложения трахеостомы.

В связи с этим при необходимости наложить трахеостому для осуществления интубации (большая опухоль, осложненное течение рака гортани) целесообразно отложить операцию по поводу рака легкого на 2-3 нед для купирования трахеобронхита. При выраженных симптомах стеноза гортани и небольшой периферической опухоли легкого без угрозы быстрого развития тяжелых осложнений допустимо начинать лечение с лучевой терапии или хирургического лечения рака гортани. Вопрос о необходимости наложения трахеостомы решают индивидуально.

По нашему мнению, выработка лечебной тактики при синхронных опухолях гортани и легкого не может быть шаблонной. Действительно, наибольшая эффективность хирургического лечения рака легкого, несмотря на опасность oпeрации, обусловливает необходимость начинать лечение именное выполнения оперативного вмешательства по поводу этой опухоли, так как рак гортани нередко может быть с успехом радикально излечен с помощью лучевой терапии.

Лечение рака гортани целесообразно начинать через 3-4 нед после оперативного вмешательства на легком. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, локализации и структуры опухоли, причем ранее выполненную операцию по поводу рака легкого не следует расценивать как фактор, допускающий возможность уменьшения радикальности в отношении рака гортани.

При синхронном раке гортани и легкого радикальное хирургическое, комбинированное, лучевое, эндоскопическое лечение по поводу рака гортани нами проведено 22 (91,7%) больным (табл. 11.22).

Таблица 11.22. Частота применения разных методов лечения больных синхронным первично-множественным раком легкого и гортани
onkop_t11.22.jpg

По поводу рака легкого 14 (58,3%) больным проведено хирургическое лечение и одному (4,2%) — фотодинамическая терапия. В основном (у 74%) выполняли органосохраняющие операции.

У этого контингента больных чрезвычайно важно оценить возможность выполнения бронхопластических операций, поскольку у многих из них наблюдается легочно-вентиляционная недостаточность II-III степени. Так, из 14 оперированных нами больных у 7 выполнена лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией бронхов.

Лечение метахронного рака легкого не имеет особенностей. Объем оперативного вмешательства определяют так же, как при солитарном раке. Следует подчеркнуть, что при морфологической верификации патологического образования в легком после излечения рака гортани, безусловно, показана торакотомия.

В случае выявления характерных признаков первичности рака легкого и морфологического подтверждения злокачественности процесса выполняют показанную при раке легкого операцию - экономную резекцию, лобэктомию или невмонэктомию и их варианты.

В том случае если во время торакотомии не выявлены макроскопические признаки первичности опухоли, а также при небольших размерах новообразования без регионарных метастазов и недостаточно убедительном заключении патоморфолога о его гистологической структуре, т.е. при неуверенности в первичности опухоли легкого, можно произвести экономную сублобарную резекцию. Подобный объем операции допустим также при низких функциональных резервах дыхательной системы.

При первично-множественном метахронном раке гортани и легкого хирургическое лечение по поводу рака легкого проведено нами 24 (85,7%) больным (табл. 11.23): пневмонэктомия выполнена у 4 (16,6%), лобэктомия — у 17 (70,8%), из них у 6 с резекцией и пластикой бронхов и легочной артерии, экономная сублобарная резекция — у 3 больных.

Таблица 11.23. Частота применения различных методов лечения больных метахронным раком легкого при первично-множественном раке гортани и легкого
onkop_t11.23.jpg

Одному больному ранним центральным раком проведена фотодинамическая терапия и 3 — консервативное противоопухолевое лечение (лучевое, химиотерапия).

Из 3 больных с опухолями трахеи у одного был плоскоклеточный рак и у 2 — цилиндрома, по поводу которых произведены одна циркулярная и две окончатые резекции шейного отдела трахеи.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при первично-множественных синхронных и метахронных опухолях гортани и легкого удовлетворительные: умер 1 из 34 больных, послеоперационная летальность составила 2,6%.

Таким образом, при метахронных первично-множественных опухолях гортани и легкого после излечения рака гортани радикальное лечение метахронного рака легкого удалось провести у 25 (89,3%) больных, т.е. у значительно большего числа, чем при его сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций.

Отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком легкого, трахеи и гортани удовлетворительные в связи со своевременной диагностикой и возможностью проведения радикального лечения обеих опухолей.

По материалам U. Atabek и соавт. (1985), изучивших выживаемость 20 больных с синхронным и 47 с метахронным поражением, 5-летняя выживаемость составила 34 и 5% соответственно. Больные умирают в основном от прогрессирования рака легкого, из больных с синхронными опухолями только 3 умерли от рака гортани.

По нашим данным, после радикального лечения 15 больных с синхронными опухолями гортани и легкого 5-летняя выживаемость составила 33,3%. Лучшие отдаленные результаты достигнуты при метахронных опухолях. Из 24 больных, которым было проведено хирургическое лечение, более 1 года прожили 90%, 3 лет — 52% и 5 лет — 44%.

Наибольшая продолжительность жизни больных к настоящему времени составляет 14 лет. Средняя продолжительность жизни больных превышает 3 года как среди умерших (44 мес), так и среди живущих (42 мес). После консервативного противоопухолевого лечения она составила 12,3 мес при проведении лучевой терапии и 6,1 мес — химиотерапии.

Таким образом, удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты у больных первично-множественным раком легкого и гортани оправдывают применение активной диагностической и хирургической тактики по отношению к раку легкого и проведение радикального лучевого, хирургического лечения опухоли гортани.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • 01-04-2013 17120 24
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • 01-04-2013 13452 29
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • 28-09-2013 8740 60
    Хирургическое лечение первично-множественного рака легких

    За последнее время отмечается рост случаев первично-множественного рака легких, который принято разделять на первично-множественный рак одного легкого и двусторонний первично-множественш'й рак. Первично-множественный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Частота его составляет в среднем 1,...

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Онкология